Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

DOKTER INTERNSHIP PUSKESMAS PEKAUMAN

ISILAH JAWABAN ANDA PADA LEMBARAN YANG TELAH TERSEDIA.


I. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden............................................................................................(diisi oleh peneliti)
1. Umur................tahun
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

No Virus HIV terdapat dalam Ya Tidak


1 Air Mata
2 Cairan Sperma
3 CAiran Vagina
4 Darah
5 Keringat
6 Urine (air kencing)
7 ASI (Air Susu Ibu)
8 Air Liur
9 Feces (tinja)
10 Dahak
Cara Penularan HIV AIDS melalui :
11 Hubungan Sex dengan penderita HIV
12 Ibu yang HIV reaktif ke bayi pada saat melahirkan
13 Pemakaian jarum narkoba suntik bergantian
14 Jarum tato dan tindik
15 Gigitan Nyamuk
16 Transfusi darh yang tercemar HIV
17 Berjabat tang dengan penderita HIV
18 Berpelukan dengan penderita HIV
19 Berciuman (mouth to mouth)
20 Berenang bersama
21 Batuk / bersin
Cara Pencegahan dan Penularan HIV Ya Tidak
22 Tidak melakukan hubungan sex
23 Setia pada pasangan
24 Bila berhubungan sex yang berisiko pake kondom
25 Tidak menggunakan Narkoba suntik