FORM PENGISIAN IDENTITAS ANGGOTA

SISTEM ADMINISTRASI GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN PONOROGO

1. Ranting :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar Depan :

4. Gelar Belakang :

5. Tempat Lahir :

6. Tanggal Lahir :

7 Alamat :

RT RW

8. Desa / Jalan :

9. Kecamatan :

10. Kabupaten : Ponorogo

11. Status Keanggotaan : PENGURUS

KADER
ANGGOTA

12. Status Pernikahan : Menikah / Tidak Menikah

13. Pendidikan Terakhir : 1 SD/SEDERAJAT 4 DIPLOMA/S1

2 SMP/ SEDERAJAT 5 S2
3 SMA/ SEDERAJAT 6 S3

14. Pekerjaan : 1 Guru 7 Pegawai Kontrak

2 Santri / Mahasiswa 8 Buruh
3 Petani / Peternak 9 ASN / TNI / POLRI
4 Pedagang 10 Karyawan Bank
5 Pengusaha 11 Wiraswasta
6 Perangkat Desa 12 Lainya : ……….
15 Penghasilan : Kurang dari Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
Lebih besar dari 4.000.000

16. Masa Berlaku : (DI ISI TANGGAL LAHIR + 5 TAHUN)

17. Jenjang Kaderisasi ANSOR : PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR

PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN
PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL
18. Jenjang Kaderisasi BANSER : DIKLATSAR / DTD BANSER
SUSBALAN
SUSBANPIM
19. Nomor HP
MOHON DISIAPKAN FILE PAS FOTO DENGAN UKURAN MAKSIMAL
20. FOTO :
1 MB