SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

SPMB JALUR MANDIRI UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Nomor Peserta Ujian : …………………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Nomor Handphone : …………………………………………………………………………………………………

(pribadi)

Nomor Handphone : …………………………………………………………………………………………………

(Orang Tua)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

“Saya bersedia dan sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan
nominal yang telah ditetapkan dan tidak akan mengajukan permohonan penurunan
pembayaran UKT selama menjadi mahasiswa UIN Sunan Ampel Surabaya.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun.

………………………….. , ……………………………… 2019

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali

Materai
6000

……………………………………………….. ………………………………………………..
(nama terang) (nama terang)

Catatan:
Surat Pernyataan ini diserahkan pada saat pelaksanaan ujian.