PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 624611

Pagar Alam, Juli 2015

Nomor : / / DINKES / 2015 Kepada Yth.
Lampiran : Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan Kota Pagar Alam
Bulan Juli 2015 di
Pagar Alam

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana untuk Bulan Maret 2015, sebagai
berikut :

Program : Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

Kegiatan : Penyemprotan / Fogging Sarang Nyamuk

Pagu Anggaran Rp56,050,000

Realisasi s.d Bulan Lalu Rp12,456,000
Permintaan Rp32,742,000
Sisa Rp10,852,000

No Kode Rekening Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 5.2.2.05.01 Belanja Perawatan
Kendaraan Bermotor
Servis Peralatan 4 bh 21,940,000 21,940,000
Fogging
2 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
Fotocopy 1000 lbr 200 200,000
3 5.2.2.11.05 Belanja Makan Minum
Suplemen Susu untuk 126 ktk 37,000 4,662,000
Petugas Fogging
4 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan
Dinas Dalam Daerah
- Transport Petugas 154 oh 30,000 4,620,000
Penyemprot
5 5.2.2.15.01 - Transport Petugas 44 oh 30,000 1,320,000
Jumantik
Jumlah Rp32,742,000

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

Bidang P2PL

Charles Kurniawan, SKM Elfi Fitria

NIP. 198003052006041003 NIP. 197909072007012021

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang P2PL
 dr. Dian Netha Inggriany
NIP. 197908152007012019
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 624611

Pagar Alam, Februari 2015

Nomor : / / DINKES / 2015 Kepada Yth.
Lampiran : Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan Kota Pagar Alam
Bulan Maret 2015 di
Pagar Alam

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana untuk Bulan Maret 2015, sebagai
berikut :

Program : Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular

Kegiatan : Pencegahan Penularan Penyakit Endemik / Epidemik

Pagu Anggaran : Rp. 76.666.000,-

Realisasi s.d Bulan Lalu : Rp. 0 ,-
Permintaan : Rp. 29.234.000,-
Sisa : Rp. 47.432.000,-

No Kode Rekening Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 5.2.2.01.01 Belanja ATK
Seminar KIT Pelatihan 10 bh 130,000 1,300,000
Lab. Malaria
Seminar KIT Pelatihan 28 bh 30,000 840,000
Petugas Jumantik
2 5.2.2.03.12 Belanja Jasa Dokumen
tasi dan Publikasi
- Dokumentasi 200 lbr 3,000 600,000
- Spanduk 2 bh 250,000 500,000
3 5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
Fotocopy 1000 lbr 200 200,000
4 5.2.2.11.04 Belanja Makan dan
Minum Kegiatan
- Makan Peserta, 124 ktk 25,000 3,100,000
Panitia dan Narasumber
- Minum Peserta, 248 ktk 10,000 2,480,000
Panitia dan Narasumber
Suplemen Petugas 42 ktk 37,000 1,554,000
TB Paru
5 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam
Daerah
- Transport Peserta 76 oh 30,000 2,280,000
- Transport Petugas
Validasi Data P2M 14 kl 30,000 420,000
6 5.2.2.15.02 Perjalanan Dinas Luar
Daerah
SPPD Narasumber 4 ok 2,200,000 8,800,000
Propinsi
7 5.2.2.36.01 Honorarium Non PNS
- Narasumber propinsi 4 oh 750,000 3,000,000
Pelatihan Labor
 - Narasumber Lokal 4 oj 250,000 1,000,000
Pelatihan Labor
- Narasumber propinsi 4 oh 750,000 3,000,000
Pelatihan Jumantik
- Narasumber Lokal 4 oj 250,000 1,000,000
Pelatihan Jumantik
Jumlah Rp30,074,000

Terbilang : Tiga Puluh Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

Bidang P2PL

Charles Kurniawan, SKM Elfi Fitria

NIP. 198003052006041003 NIP. 197909072007012021

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang P2PL

dr. Dian Netha Inggriany

NIP. 197908152007012019
 DINAS KESEHATAN KOTA PAGAR ALAM
BUKU KAS UMUM

PROGRAM : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

KEGIATAN : PENYEMPROTAN / FOGGING SARANG NYAMUK

PAGU ANGGARAN Rp56,050,000

REALISASI s.d BULAN LALU Rp12,456,000
REALISASI BULAN INI Rp32,742,000
TOTAL REALISASI s.d BULAN INI Rp45,198,000

Realisasi sd Pengeluaran Yang

No No. BKU Tanggal Uraian Kode Rekening
Bulan Lalu Bulan Ini Menerima
Belanja Jasa Service 5 2 2 05 01
1 Service Peralatan Fogging
4 bh 5,760,000 21,940,000 Selatan Motor
Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02
2 fotocopy 200,000 200,000 Toko SEGA
Belanja Makan dan Minum 5 2 2 11 05
Kegiatan
3 Suplemen Susu Petugas Toserba
Fogging (126 ktk) 3,256,000 4,662,000 Etika Idola
Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 15 01
Dalam Daerah
4 Petugas Penyemprot (7 org x 2,520,000 4,620,000 Charles K, dkk
22 kss)
5 Petugas Jumantik (2 org x 720,000 1,320,000 Novita, dkk
(22 kss)
TOTAL Rp12,456,000 Rp32,742,000

Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah

Pagar Alam, Juli 2015

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bidang P2PL

Charles Kurniawan, SKM Elfi Fitria

NIP. 198003152006041003 NIP. 197909072007012021

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang P2PL

dr. Dian Netha Inggriany

NIP. 197908152007012019
 DINAS KESEHATAN KOTA PAGAR ALAM
BUKU KAS UMUM

PROGRAM : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

KEGIATAN : PENCEGAHAN PENULARAN PENYAKIT ENDEMIK / EPIDEMIK

PAGU ANGGARAN : Rp. 35.756.000,-

REALISASI s.d BULAN LALU Rp30,074,000
REALISASI BULAN INI Rp30,074,000
TOTAL REALISASI s.d BULAN INI Rp60,148,000

Realisasi sd Pengeluaran Yang

No No. BKU Tanggal Uraian Kode Rekening
Bulan Lalu Bulan Ini Menerima
1 Belanja Alat Tulis Kantor 5 2 2 01 01
Seminar KIT (tas + ATK)
Kegiatan Pelatihan Labor 1,300,000 1,300,000 Toko SEGA
Seminar KIT
Kegiatan Pelatihan Jumantik 840,000 840,000 Toko SEGA
2 Belanja Jasa Dokumentasi 5 2 2 03 12
dan Publikasi
Dokumentasi (2 keg) 600,000 600,000 Abadi Photo
Spanduk (2 keg) 500,000 500,000 Percetakan
3 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 Lima - Lima
fotocopy 200,000 200,000 Toko SEGA
4 Belanja Makan dan Minum 5 2 2 11 04
Kegiatan
Makan Peserta, Panitia dan Warung RUDI
Narasumber (62 org) 3,100,000 3,100,000
Minum Peserta, Panitia dan Warung RUDI
Narasumber (62 org) 2,480,000 2,480,000
Suplemen Petugas TB Paru Toserba
(42 ktk) 1,554,000 1,554,000 Etika Idola
5 Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 15 01
Dalam Daerah
Transport Peserta 38 x 2hr 2,280,000 2,280,000 Nur A, dkk
Transport Petugas Val. Data
P2M (2 org x 7 pkm) 420,000 420,000 Arni F, dkk
6 Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 15 02
Luar Daerah
belanja SPPD Narasumber
Propinsi 4 org 8,800,000 8,800,000 Didit H, dkk
7 Honorarium Tenaga Ahli / 5 2 2 36 01
Narasumber/Instruktur
honor narasumber prop
Pelatihan Labor 2 org x 2 hr 3,000,000 3,000,000 Didit H, dkk
honor narasumber lokal
Pelatihan Labor 2 org x 2 hr 1,000,000 1,000,000
honor narasumber prop
Pelatihan Petugas jumantik
2 org x 2 hr 0 3,000,000 Didit H, dkk
honor narasumber lokal
Pelatihan Petugas jumantik Sugihartono,
2 org x 2 hr 0 1,000,000 dkk
TOTAL Rp26,074,000 Rp30,074,000

Terbilang : Tiga Puluh Juta Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah

Pagar Alam, 2015

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bidang P2PL

Charles Kurniawan, SKM Elfi Fitria

NIP. 198003152006041003 NIP. 197909072007012021

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang P2PL

dr. Dian Netha Inggriany

NIP. 197908152007012019
 44 56050000
30000 45198000
1320000 10852000
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 622516 email. dinkespa@telkom.net
Kode Pos 31511

Pagar Alam, September 2014

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Permintaan Biaya Kota Pagar Alam
Kegiatan Peningkatan Kesehatan di
Masyarakat Pagar Alam

Bersama ini kami sampaikan permintaan biaya Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam tahun 2014, dengan rincian sebagai berikut :

No. Pagu RKA Permintaan Sudah Realisasi Sisa Dana

Uraian
Rekening (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.2.01.01 ATK Rp2,270,000 Rp978,000 Rp990,000 Rp302,000
5.2.2.01.09 Dokumentasi Rp200,000 Rp160,000 Rp40,000 Rp0
5.2.2.03.12 Spanduk Rp1,000,000 Rp250,000 Rp250,000 Rp500,000
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp660,000 Rp160,000 Rp500,000 Rp0
5.2.2.11.04 Makan Minum Rp8,400,000 Rp4,000,000 Rp4,400,000 Rp0
5.2.2.15.01 SPPD dalam Rp10,400,000 Rp2,400,000 Rp8,000,000 Rp0
5.2.2.15.02 SPPD luar Rp7,220,000 Rp3,960,000 Rp3,260,000
5.2.2.22.01 Upah Tnga Kerja Rp9,700,000 Rp1,000,000 Rp3,000,000 Rp5,700,000
5.2.2.22.02 Honor tnga kerja Rp4,800,000 Rp2,400,000 Rp2,400,000 Rp0
Jumlah Rp44,650,000 Rp11,348,000 Rp33,302,000 Rp9,762,000
Terbilang : Sebelas juta tiga ratus empat puluh delapan ribu rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pengelola

Kabid Promkes Teknis Kegiatan Seksi UKBM

Herawan Sudianto Adi Chandra, SKM

NIP. 195904211984021001 NIP. 198208222006041008

Catatan : Spj Selesai Bulan September 2014

 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 622516 email. dinkespa@telkom.net
Kode Pos 31511

Pagar Alam, September 2014

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Permintaan Biaya Kota Pagar Alam
Kegiatan Peningkatan Kesehatan di
Masyarakat Pagar Alam

Bersama ini kami sampaikan permintaan biaya Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam tahun 2014, dengan rincian sebagai berikut :

No. Pagu RKA Permintaan Sudah Realisasi Sisa Dana

Uraian
Rekening (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.2.01.01 ATK Rp2,270,000 Rp302,000 Rp1,968,000 Rp0
5.2.2.01.09 Dokumentasi Rp200,000 Rp200,000 Rp0
5.2.2.03.12 Spanduk Rp250,000 Rp250,000 Rp0
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp660,000 Rp660,000 Rp0
5.2.2.11.04 Makan Minum Rp8,400,000 Rp8,400,000 Rp0
5.2.2.15.01 SPPD dalam Rp10,400,000 Rp10,400,000 Rp0
5.2.2.15.02 SPPD luar Rp7,220,000 Rp3,260,000 Rp3,960,000 Rp0
5.2.2.22.01 Upah Tnga Kerja Rp9,700,000 Rp5,700,000 Rp4,000,000 Rp0
5.2.2.22.02 Honor tnga kerja Rp4,800,000 Rp4,800,000 Rp0
Jumlah Rp43,900,000 Rp9,262,000 Rp34,638,000 Rp0
Terbilang : Sebelas juta tiga ratus empat puluh delapan ribu rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pengelola

Kabid Promkes Teknis Kegiatan Seksi UKBM

Herawan Sudianto Adi Chandra, SKM

NIP. 195904211984021001 NIP. 198208222006041008

Catatan : Spj Selesai Bulan Desember 2014

 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 622516 email. dinkespa@telkom.net
Kode Pos 31511

Pagar Alam, September 2014

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Permintaan Biaya Kota Pagar Alam
Kegiatan Pembinaan UKS di
Pagar Alam

Bersama ini kami sampaikan permintaan biaya Kegiatan Pembinaan UKS

pada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam tahun 2014, dengan rincian sebagai berikut :

No. Pagu RKA Permintaan Sudah Realisasi Sisa Dana

Uraian
Rekening (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.1.05.02 Belanja Hadiah Rp15,000,000 Rp0 Rp15,000,000
5.2.2.01.01 ATK Rp700,000 Rp580,000 Rp0 Rp120,000
5.2.2.01.09 Dokumentasi Rp520,000 Rp260,000 Rp0 Rp260,000
5.2.2.03.12 Spanduk Rp250,000 Rp250,000 Rp0 Rp0
5.2.2.06.01 Cetak Piagam Rp135,000 Rp0 Rp135,000
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp1,840,000 Rp160,000 Rp0 Rp1,680,000
5.2.2.11.04 Makan Minum Rp8,650,000 Rp4,000,000 Rp0 Rp4,650,000
5.2.2.15.01 SPPD dalam Rp13,850,000 Rp4,000,000 Rp0 Rp9,850,000
5.2.2.15.02 SPPD luar Rp5,590,000 Rp5,590,000 Rp0 Rp0
5.2.2.22.01 Upah Tnga Kerja Rp23,600,000 Rp0 Rp23,600,000
5.2.2.22.02 Honor tnga kerja Rp3,000,000 Rp3,000,000 Rp0 Rp0
Jumlah Rp73,135,000 Rp17,840,000 Rp0 Rp55,295,000
Terbilang : Tujuh belas juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pengelola

Kabid Promkes Teknis Kegiatan Seksi UKBM

Herawan Sudianto Adi Chandra, SKM

NIP. 195904211984021001 NIP. 198208222006041008

Catatan : Spj Selesai Bulan September 2014

 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 622516 email. dinkespa@telkom.net
Kode Pos 31511

Pagar Alam, September 2014

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Permintaan Biaya Kota Pagar Alam
Kegiatan Pembinaan UKS di
Pagar Alam

Bersama ini kami sampaikan permintaan biaya Kegiatan Pembinaan UKS

pada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam tahun 2014, dengan rincian sebagai berikut :

No. Pagu RKA Permintaan Sudah Realisasi Sisa Dana

Uraian
Rekening (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.1.05.02 Belanja Hadiah Rp15,000,000 Rp15,000,000 Rp0 Rp0
5.2.2.01.01 ATK Rp700,000 Rp120,000 Rp580,000 Rp0
5.2.2.01.09 Dokumentasi Rp520,000 Rp260,000 Rp260,000 Rp0
5.2.2.03.12 Spanduk Rp250,000 Rp250,000 Rp0
5.2.2.06.01 Cetak Piagam Rp135,000 Rp135,000 Rp0 Rp0
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp1,840,000 Rp1,680,000 Rp160,000 Rp0
5.2.2.11.04 Makan Minum Rp8,650,000 Rp4,650,000 Rp4,000,000 Rp0
5.2.2.15.01 SPPD dalam Rp13,850,000 Rp4,550,000 Rp4,000,000 Rp5,300,000
5.2.2.15.02 SPPD luar Rp5,590,000 Rp5,590,000 Rp0
5.2.2.22.01 Upah Tnga Kerja Rp23,600,000 Rp23,600,000 Rp0 Rp0
5.2.2.22.02 Honor tnga kerja Rp3,000,000 Rp3,000,000 Rp0
Jumlah Rp73,135,000 Rp49,995,000 Rp17,840,000 Rp5,300,000
Terbilang : Lima Puluh Lima Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pengelola

Kabid Promkes Teknis Kegiatan Seksi UKBM

Herawan Sudianto Adi Chandra, SKM

NIP. 195904211984021001 NIP. 198208222006041008

Catatan : Spj Selesai Bulan Oktober 2014

 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No.01 Telp. (0730) 622516
Fax. (0730) 622516 email. dinkespa@telkom.net
Kode Pos 31511

Pagar Alam, September 2014

Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Permohonan Permintaan Biaya Kota Pagar Alam
Kegiatan Pembinaan UKS di
Pagar Alam

Bersama ini kami sampaikan permintaan biaya Kegiatan Pembinaan UKS

pada Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam tahun 2014, dengan rincian sebagai berikut :

No. Pagu RKA Permintaan Sudah Realisasi Sisa Dana

Uraian
Rekening (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5.2.1.05.02 Belanja Hadiah Rp15,000,000 Rp0 Rp15,000,000
5.2.2.01.01 ATK Rp700,000 Rp0 Rp700,000
5.2.2.01.09 Dokumentasi Rp520,000 Rp0 Rp520,000
5.2.2.03.12 Spanduk Rp250,000 Rp0 Rp250,000
5.2.2.06.01 Cetak Piagam Rp135,000 Rp0 Rp135,000
5.2.2.06.02 Penggandaan Rp1,840,000 Rp0 Rp1,840,000
5.2.2.11.04 Makan Minum Rp8,650,000 Rp0 Rp8,650,000
5.2.2.15.01 SPPD dalam Rp13,850,000 Rp0 Rp13,850,000
5.2.2.15.02 SPPD luar Rp5,590,000 Rp5,590,000 Rp0 Rp0
5.2.2.22.01 Upah Tnga Kerja Rp23,600,000 Rp0 Rp23,600,000
5.2.2.22.02 Honor tnga kerja Rp3,000,000 Rp0 Rp3,000,000
Jumlah Rp73,135,000 Rp5,590,000 Rp0 Rp67,545,000
Terbilang : Tujuh belas juta delapan ratus empat puluh ribu rupiah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pejabat Pengelola

Kabid Promkes Teknis Kegiatan Seksi UKBM

Herawan Sudianto Adi Chandra, SKM

NIP. 195904211984021001 NIP. 198208222006041008