POMR SARAF

Galih Hayyu Salim P

H-26

Nama : Tn. P
JenisKelamin : Laki Laki
Umur : 59 thh
Alamat :Lamongan

Summary of Database Clue and cue Problem list Initial Planning

diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas : Tn. M 59 th Stroke akut Dx Klinis: EKG Terapi Umum 5B -Monitoring keluhan -Memberitahukan
Tn. M 59 Th - Hemiparesis Hipertensi CT-Scan Bed rest total posisi pasien tentang kondisi
KeluhanUtama : dextra Akut, kepala kepala ditinggikan 30o -Monitoring TTV pasien
Penurunan kesadaran - Riw HT +, hemiparesi dengan O2 2 L/menit -Monitoring -Memberitahukan
IV line Infus RA 1500 kesadaran dan defisit
RiwayatPenyakitSekara DM+, s dextra kontras tindakan yang akan
mL/24 jam
ng : Hiperkolestero neurologi dilakukan
Pasang NGT dan
Pasien rujukan dari RSM lmia Dx Topis: Cateter 20g -Memberitahukan
Babat dengan penurunan - Hipertensi Sub cortex Metamizol 3x1gr iv kemungkinan
kesadaran sejak jam - akut cerebri kiri Rantitidine 2x50mg iv komplikasi yang
08.00. Mulanya 2 hari Citicoline 3x250 mg terjadi akibat
yang lalu SMRS, pasien iv tindakan dan
mengeluh lemah badan Dx Etiologi: penyakit yang
kanan sebelah juru setelah CVA infark diderita
istirahat. Sebelumnya
pasien juga mengeluh
muntah dan sakit kepala.
Pasien 2 hari yabg lalu
periksa ke poli syaraf
RSM Babat tapi belum
ada perubahan. Pasien
 POMR SARAF

juga tersedak pada saat

minum air, berbicara
sudah mulai sulit dan
pelo. BAK +, BAB+
RPD :
HT + tidak terkontrol,
DM+,
hiperkolesterolmia+
RPK : -
RPSos :
Merokok -,

Pem. Fisik :
VS :
- Tensi : 169/96
- Nadi 144x/ menit
- RR : 27x/ menit
- Temp : 36.8 C
GCS : 1x5

Kepala :
dyspnea (-),anemis (-),
Ikterik (-), dyspnea (-)
Leher :
pembesaranlimfe (-),
deviasitrakea (-)
Thorax :
pergerakan dada simetris,
retraksidinding dada (-),
suaranafastambahan
(-),bantuanototpernafasan
(-), s1 s2 tunggalteratur,
 POMR SARAF

murmur jantung (-),

suaranafasvesikuler (+),
ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen :
supel, bisingusus (+)
normal, nyeritekan (-),
organomegali (-)
Ekstrimitas :
edema (-),

Status Neurologis
- Meningeal sign :
Kakukuduk -, kernig -,
brudzinski 1-4 –
-N. Cranialis
N I : normal / normal
N II : sde / sde, PBI
3mm/3mm, RC +/+
N III, IV, VI : sde
N V : sde
N VII : sde
N VIII : Dbn
N IX : sde
N X : sde
N XI : sde
N XII : sde

Motorik : sde/sde
sde/sde
Sensorik : Dbn
 POMR SARAF

ReflekFisiologis :
BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
KPR +2 / +2
APR +2 / +2

ReflekPatologis
Hoffman - / -
Trommer - / -
Babinski - / -
Chaddock - / -

Pemeriksaan Penunjang
LAB :

GDA 423 -
Hb 14.8
HCT 46.8
Erit 6. 04
MCV 77.50
MCH 24.50
MCHC 31.60
Tro 199
Leu 6,1
Hitungjenis
Eosinophil 3.2
Basophil 0.9
Neutrophil 89.9
Limfosit 3.3
Monosit 2.7
Urea 129
SGPT 41
 POMR SARAF

SGOT 22