NAMA : INDAH ADE PUTRI.

NIM : 2012.C.04a.0304

Tn. H berusia 58 tahun datang dengan keluhan Pasien mengatakan muntah darah
sebanyak ±200 cc. saat dilakukan pengkajian terdapat Circulation: TD: 70/40mmHg, Nadi:
83x/menit, S: 35,8oC, CRT3 detik, akral dingin, turgor kulit cukup, warna kulit pucat, Disability:
Keadaan umum Pasien tampak berbaring lemah di brankar, GCS: E(4), V(5), M(6) =
15kesadaran compos menthis. Respon pupil +/+, reflek cahaya +/+, uji kekuatan otot ekstermitas
atas dan bawah 5/5 (normal). Keluhan Lainnya: Pasien mengatakan badan terasa lemas.

Diagnose medis: Gastritis Erosif, Anemia Berat, Triase: Kuning

Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan Perubahan ikatan O2 dengan
Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah ditandai dengan Pasien mengatakan badan
terasa lemas, CRT 3 detik, akral dingin
warna kulit pucat, HGB: 3,4 g/dl, TTV:TD: 70/40mmHg, Nadi: 83x/menit, S: 35,8oC,
RR: 20x/menit
2. Syok Hipovolemikberhubungan dengan perdarahan GI dan muntah darah ditandai dengan
Pasien mengatakan muntah darah sebanyak ±200 cc, Pasien tampak lemah, CRT 3 detik,
akral dingin, turgor kulit cukup,warna kulit pucatmembran mukosa kering, TTV: TD:
70/40mmHg, Nadi: 83x/menit, S: 35,8oC, RR: 20x/menit.
2.1 Intervensi Keperawatan
1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan Perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2jam diharapkan perfusi
jaringan perifer dapat efektif.
Kriteria Hasil:
- CRT<2 detik,
- akral hangat
- tidak terdapat sianosis
- TTV dalam batas normal
TD: Sistole: 80-100 mmHg
Diastole: 60-80 mmHg
N: 60-100x/mnt
S: 36,4- 37,40C
RR: 12-24 x/mnt
Intervensi Keperawatan:
1) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing / sakit kepala
Rasional: perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai
akibat tekanan darah arteria.
2) Selidiki keluhan nyeri dada
Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sehubungan dengan penurunan
perfusi.
3) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat dan nadi
perifer lemah.
Rasional: vasokonstriksi adalah respons simpatis terhadap penurunan volume
sirkulasi dan / atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin.
4) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar
ke bahu
Rasional: nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut
karena efek bufer darah. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba dapat menunjukkan
iskemia sehubungan dengan terapi vasokinstriksi.
5) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan, pijat dengan minyak. Rasional: gangguan
pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
6) Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional: mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
 Injeksi Pantoprazole 2x40mg/IV
 Injeksi Kalnex 3x500mg/IV
 Injeksi meropenem 3x1g/IV
 Sucralfat syrup 3x10ml/ NGT
 8) Observasi tanda-tanda vital
Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar
kehilangan darah

2. Syok Hipovolemikberhubungan dengan perdarahan GI dan muntah darah.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan syok
hipovolemik dapat teratasi
Kriteria Hasil:
- Membran mukosa lembab
- akral hangat
- tidak terdapat sianosis
- TTV dalam batas normal
TD: Sistole: 80-100 mmHg
Diastole: 60-80 mmHg
N: 60-100x/mnt
S: 36,4- 37,40C
RR: 12-24 x/mnt

Intervensi Keperawatan:
1. Catat karakteristik muntah dan / atau drainase
Rasional : membantu dalam membedakan penyebab distres gaster. Kandungan empedu
kuning kehijauan menunjukkan bahwa pilorus terbuka. Kandungan fekal menunjukkan
obstruksi usus. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut.
2. Awasi masukan dan haluaran cairan. Ukur kehilangan darah / cairan melalui muntah,
penghisapan gaster / lavase, dan defekasi.
Rasional: memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
3. Pertahankan tirah baring, mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan
aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional: aktivitas / muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan lanjut.
4. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida
Rasional: mencegah refleks gaster pada aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan
komplikasi paru serius.
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan / darah sesuai indikasi
Rasional: penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya
perdarahan (akut atau kronis)
6. Observasi tanda-tanda vital
Rasional: perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan perkiraan kasar
kehilangan darah