BAB 2

TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Devi novia
NIM : 2012.C..04a.0290
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal Praktek : 20 februari 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 february 2017 & Jam 16.30

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : kristen protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ampah
Tgl MRS : 16 february 2017
Diagnosa Medis : Post colostomi+diabeters melitus

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan nya terasa panas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan ± 1 tahun yang lalu menjalani operasi colostomi di RSUD
buntok, kemudian pada hari kamis tanggal 16 februari 2017 pasien dibawa oleh
keluarganya ke rumah sakit dr Doris sylvanus untuk menjalani operasi colostomi
lagi. setibanya dipalangka Raya pukul 23.00 pasien ditangani oleh tenaga medis di
IGD rumah sakit dr Doris sylvanus pasien dipasang infus NACL ditangan kiri dan
diberikan terapi, ranitidine 50 gr intravena, dan dari IGD dianjurkan untuk rawat inap
di ruang dahlia.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan pernah menjalani operasi colostomi sebelumnya ± 1 tahun yang
lalu dan pasien memiliki riwayat diabetes mellitus.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Bapak pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
GENOGRAM KELUARGA:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, kesadaran compos menthis terpasang infus ditangan kiri Rl
500 ml 20 tpm pasien tampak mengigil dan berbaring gerak terbatas
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Methis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : sedang, berisi
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/Bebas
e. Berbicara : Lancar
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu
 Orientasi Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarga dan perawat
 Orientasi Tempat : Baik, Pasien dapat menyesuaikan tempat
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,90C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 86x/mt
c. Pernapasan/RR : 22x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 130/80 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada
 Batuk, sejak : tidak ada

 Batuk darah, sejak: tidak ada

 Sputum, warna : tidak ada

 Sianosis : tidak ada

 Nyeri dada : tidak ada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya

 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat

Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Tidak ada

Keluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S1, S2 Tunggal
 Ada kelainan

Keluhan lainnya : Tidak ada

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Dapat membuka mata secara spontan)
V : 5 (Dapat berbicara dengan baik)
M : 6 (Dapat mengikuti sesuai perintah)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : olfaktori : pasien dapat membedakan bau-bauan
Nervus kranial ii : optikus : pasien dapat melihat dengan jelas
Nervus kranial iii : okulomotoris : pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus kranial iv : troklear : pasien dapat memutar bola mata
Nervus kranial v : trigeminal : pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus kranial vi : abducen : pasien dapat melirik kanan dan kiri
Nervus kranial vii : facialis : pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus kranial viii : audiotory : pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus kranial ix : glosofaringeal : pasien dapat mengeluarkan lidah
Nervus kranial x : vagus : pasien berbicara lancar
Nervus kranial xi : accescories : pasien dapat menoleh kanan dan kiri
Nervus kranial xii : hipoglosus : pasien dapat mengeluarkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Tumit ke jempol kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
 Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 5/5
Refleks lainnya : Tidak ada masalah
Uji sensasi : Pasien dapat merasakan sentuhan perawat

Keluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 400 ml/7 Jam
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan : nyeri

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Lembab
Gigi : Putih Lengkap
Gusi : Tidak ada lesi/peradangan
Lidah : Merah muda
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : Tidak ada peradangan
Haemoroid : Tidak
BAB : cair Warna : Kehijauan Konsistensi : cair
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
 Bising usus : 13x/menit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada

Keluhan lainnya : terdapat luka post operasi colostomi pada perut sebelah kiri
Masalah Keperawatan : Nyeri

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 4 4  Ekstrimitas bawah 4 4
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

Keluhan Lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat
 Makanan
  Kosametik Tidak ada
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi Tidak ada
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi tidak ada
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
Distribusi rambut Lurus : Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya

Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Normal  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) : Tidak di kaji

Mata kiri (VOS) : Tidak di kaji
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
 Fungsi pendengaran :  Normal  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi : Tidak terjadi
Gland Penis : Terlihat bengkak
Maetus Uretra : Normal
Discharge, warna : Gelap
Srotum : Terlihat bengkak
Hernia : ada
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain : tidak ada

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
 Perdarahan
Flour Albus Tidak di kaji
Clitoris
Labis
Uretra
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus : Tidak di kaji
Keluhan lain
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm IMT BB 59
BB lebih
BB sekarang : 59 Kg [TBCM]2 1,62
BB Sebelum sakit : 60 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah : tidak ada
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus  Ya  Tidak
Keluhan lainnya : Tidak ada
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 x Sehari 3 x Sehari

Porsi 1/2porsi 1porsi

Nafsu makan Kurang Baik

Jenis Makanan Nasi lauk sayur Nasi lauk sayur

Jenis Minuman Air putih, Air putih, kopi

Jumlah minuman/cc/24 4 gelas/24 Jam 4-6 gelas/24 Jam

jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Siang 1-2 Jam, Malam 7-8 Jam.
Saat sakit : Siang 1 jam, Malam 7-8 jam.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Kognitif :
Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya, bahwa hernia ini bisa disebabkan karna
aktivitas kerja yang berlebihan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : Pasien dapat menerima kekurangannya sekarang
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh
 Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki
Harga diri : Pasien tidak malu dengan penyakitnya
Peran : Pasien adalah seorang kepala keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit : Bekerja dan jika ada waktu luang berkumpul bersama keluarga.
Ketika sakit : Pasien hanyar berbaring di tempat tidur dan mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Koping –Toleransi terhadap Stress
Jika ada masalah pasien selalu berbicara dengan istrinya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Nilai-Pola Keyakinan
Selama dirawat diruangan dahlia tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan
dengan pola keyakinan yang di anut pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Dayak Banjar dan indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik, terlihat banyak keluarga yang menunggu dan menjenguk pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, tidak ada masalah
5. Orang berarti/terdekat :
anak pasien
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit :
Ketika sakit :
7. Kegiatan beribadah :
Klien selalu berharap dan berdoa agar cepat sembuh
 F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA
Tanggal 16 februari 2017
Pemeriksaan Laboratorium
No PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1 Creatinin 0,40 Mg/dl 0,17-1,5
2 Glukosa sewaktu 149 Mg/dl <200

Tanggal 20 februari 2017

Pemeriksaan Laboratorium
No PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 10,5 Mg/dl 0,17-1,5
2 Glukosa sewaktu 192 Mg/dl <200
3 Albumin 2,38 g/dl 3,5-5,5

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 10 Januari 2017
Infus ringer laktat : 20 tpm (Memperbaiki kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit
pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi isotonic &
kehilangan cairan extracellular).
Ketorolac : 3 x 30 mg (Anti Nyeri – anti inflamasi NON steroid) indikasi : nyeri
pasca operasi , gatal-gatal
Kalnex : 3 x 500 (Untuk Pendarahan) indikasi : epitaksis,
prostatectomy,cervical conistation.
 Palangka Raya, 20 februari 2017
Mahasiswa

Ners Muda
(Devi novia)
NIM : 2012.C.04a.0290

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds:
Terganggungya sistem Hipotermi
Klien mengatakan badan nya
termogulasi
panas

Do :
- Klien tampak mengigil
- Klien hanya berbaring di
tempat tidur
- Terpasang infus RL di
tangan kiri
- Luka post operasi
colostomy di perut kiri
- Tanda tanda vital
TD 130/80 mmhg
N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit

Ds : Luka Post Op Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada
Terputusnya inkontinuitas
luka operasi coloctomi nya jaringan
P : nyeri pada luka operasi
Merangsang pengeluaran
colostomi histamine dan prostaglandin
Q : nyeri seperti di tusuk-
Merangsang ujung-ujung
tusuk saraf nyeri
R : nyeri dirasakan saat
Nyeri akut
berbaring dan bergerak
S : skala nyeri 4 nyeri sedang
T : nyeri kurang lebih
dirasakan selama 2-3 menit
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang
perut kirinya
- Luka colostomi (+)
- Terpasang infus RL di
tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 130/80 mmhg
 N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit

Ds :
Luka post op Resiko tinggi infeksi
Klien mengatakan luka
Terputusnya inkontenuitas
operasi nya terasa tebal
jaringan
Do :
Resiko tinggi infeksi
- Klien tampak memegang
perut kirinya
- Klien tampak menggunakan
kantong colostomi
- Luka colostomi (+)
- Luka merah (+)
- Luka bengkak (-)
- Luka nyeri (+)
- Luka panas (-)
- Terpasang infus RL di
tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 130/80 mmhg
N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit
 PRIORITAS MASALAH

1. Hipotermi berhubungan dengan terganggunya sistem termogulasi

2. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi colostomi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka operasi colostomi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn . S

Ruang Rawat : D 15

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Hipotermi berhubungan Tujuan : 1. Monitor suhu tubuh pasin 1. Perubahan temperatur dapat terjadi
dengan terganggunya sistem Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tanda-tanda vital (suhu, pada proses infeksi akut.
termogulasi keperawatan selam 1x7 jam di tekanan darah, nadi, pernafasan, 2. Tanda–tanda vital merupakan acuan
harapkan tidak terjadi peningkatan dan perubahan warna kulit). untuk mengetahui keadaan umum
suhu tubuh 3. Anjurkan pasien untuk minum pasien
Kriteria hasil banyak 1,5 – 2 liter dalam 24 jam 3. Peningkatan suhu tubuh
- Suhu dalam rentang normal 36,5- 4. Berikan kompres hangat pada mengakibatkan penguapan tubuh
37,5oc lipatan axila dan paha meningkat sehingga perlu diimbangi
- TTv dalam batas normal 5. Kolaborasi dalama pemberian dengan asupan yang banyak
- Pasien tidak menggigil antipiretik sesuai indikasi 4. Menurunkan panas lewat konduksi
5. Menurunkan panas pada pusat
hipotalamus
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn . S

Ruang Rawat : D 15

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Nyeri akut berhubungan Tujuan 1. Observasi Tanda-Tanda Vital pasien. 1. Untuk mengetahui keadaan umum
dengan luka operasi colostomi Setelah dilakukan asuhan 2. Kaji tingkat dan skala nyeri yang di pasien
keperawatan selama 1x7 jam, alami pasien. 2. Untuk mengetahui tingkat dan skala
diharapakan nyeri pasien berkurang, 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin. nyeri yang dirasakan pasien
dengan 4. Ajarkan pasien teknik relaksasi dan 3. Mengurangi rasa nyeri yang timbul
kriteria hasil: distraksi. 4. Mengurangi rasa nyeri yang timbul
- Adanya penururnan intesitas 5. Berikan lingkungan yang nyaman 5. Agar pasien merasa tenang
nyeri. 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi 6. Mempercepat proses pengurangan rasa
- Ketidaknyamanan akibat nyeri analgesic nyeri.
berkurang.
- Tidak menunjukkan tanda-tanda
fisik dan perilaku dalam nyeri
akut.
- Skala nyeri 0 (tidak nyeri).
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn . S

Ruang Rawat : D 15

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Resiko tinggi infeksi Tujuan : 1. Tingkatkan cuci tangan yang baik 1. Mencegah kontaminasi silang.
berhubungan dengan luka Setelah dilakukan asuhan oleh pemberi perawatan dan pasien. 2. Menurunkan resiko infeksi bakteri.
operasi colostomi keperawatan selama 1x7 jam, 2. Pertahankan teknik aseptik ketat 3. Mencegah statis cairan tubuh.
diharapkan tidak terjadi infeksi pada prosedur/perawatan luka. 4. Adanya proses inflamasi/infeksi
dengan 3. Tingkatkan masukan nutrisi dan membutuhkan evaluasi/pengobatan.
kriteria hasil : cairan adekuat. 5. Secara propilaktik untuk menurunkan
- Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Pantau Tanda-Tanda Vital kolonisasi atau untuk pengobatan
infeksi 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi. proses infeksi lokal.
- Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Menunjukkan perilaku hidup
sehat
- Asupan nutrisi dan cairan
adekuat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Memonitor suhu tubuh pasin S : pasien mengatakan badan nya masih panas
Senin 20 februari 2017 2. Mengkaji tanda-tanda vital (suhu, tekanan
Jam 19.00 WIB darah, nadi, pernafasan, dan perubahan warna O :
kulit). - Klien tampak mengigil
3. Menganjurkan pasien untuk minum banyak - Klien hanya berbaring di tempat tidur
1,5 – 2 liter dalam 24 jam - Terpasang infus RL di tangan kiri
4. Memberikan kompres hangat pada lipatan - Luka post operasi colostomy di perut kiri
Ners Muda
axila dan paha - Tanda tanda vital
Devi Novia
5. Berkolaborasi dalama pemberian antipiretik TD 130/80 mmhg
sesuai indikasi : VCT 2x500mg N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit
A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1, 2 4 dan 5

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 2 1. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital pasien S : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
Senin 20 februari 2017 2. Mengkaji tingkat dan skala nyeri yang di colostomi nya
Jam 19.30 WIB alami pasien. P : nyeri pada luka operasi colostomi
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin. Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan R : nyeri dirasakan saat berbaring dan bergerak
distraksi. S : skala nyeri 4 nyeri sedang
5. Memberikan lingkungan yang nyaman T : nyeri kurang lebih dirasakan selama 2-3 menit
6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O:
Ners Muda
analgesic - Klien tampak meringis Devi Novia
- Klien tampak memegang perut kirinya
- Luka colostomi (+)
- Terpasang infus RL di tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 130/80 mmhg
N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, dan 6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 3 1. Meningkatkan cuci tangan yang baik oleh S :
Senin 20 februari 2017 pemberi perawatan dan pasien. Klien mengatakan luka operasi nya terasa tebal
Jam 19.30 WIB 2. Mempertahankan teknik aseptik ketat pada O :
prosedur/perawatan luka. - Klien tampak memegang perut kirinya
3. Meningkatkan masukan nutrisi dan cairan - Klien tampak menggunakan kantong colostomi
adekuat. - Luka colostomi (+)
4. Memantau tanda-tanda vital kolaborasi dalam - Luka merah (+)
pemberian terapi. - Luka bengkak (-)
- Luka nyeri (+) Ners Muda
Devi Novia
- Luka panas (-)
- Terpasang infus RL di tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 130/80 mmhg
N : 86x/menit
S : 37,9oc
RR : 22x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Memonitor suhu tubuh pasien S : pasien mengatakan badan nya sudah tidak
Selasa 21 februari 2017 2. Mengkaji tanda-tanda vital (suhu, tekanan panas
Jam 21.30 WIB darah, nadi, pernafasan, dan perubahan warna
kulit). O:
3. Memberikan kompres hangat pada lipatan - Klien tidak mengigil
axila dan paha - Klien hanya berbaring di tempat tidur
4. Berkolaborasi dalama pemberian antipiretik - Terpasang infus RL di tangan kiri
Ners Muda
sesuai indikasi : VCT 2x500mg - Luka post operasi colostomy di perut kiri
Devi Novia
- Tanda tanda vital
TD 120/60 mmhg
N : 87x/menit
S : 36,7oc
RR : 20x/menit
A : Masalah Teratasi sebagian
P : hentikan Intervensi 1.2.3
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 2 1. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital pasien S : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
Selasa 21 februari 2017 2. Mengkaji tingkat dan skala nyeri yang di colostomi nya
Jam 21.30 WIB 3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi P : nyeri pada luka operasi colostomi
analgesic Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan saat berbaring dan bergerak
S : skala nyeri 2 nyeri sedang
T : nyeri kurang lebih dirasakan selama 2-3 menit
O:
Ners Muda
- Klien tampak meringis Devi Novia
- Klien tampak memegang perut kirinya
- Luka colostomi (+)
- Tanda tanda vital
TD 120/60 mmhg
N : 87x/menit
S : 36,7oc
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 3
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 3 1. Meningkatkan cuci tangan yang baik oleh S :
Selasa 21 februari 2017 pemberi perawatan dan pasien. Klien mengatakan luka operasi nya terasa tebal
Jam 21.30 WIB 2. Mempertahankan teknik aseptik ketat pada O :
prosedur/perawatan luka. - Klien tampak memegang perut kirinya
3. kolaborasi dalam pemberian terapi. - Klien tampak menggunakan kantong colostomi
- Luka colostomi (+)
- Luka merah (+)
- Luka bengkak (-)
- Luka nyeri (+) Ners Muda
Devi Novia
- Luka panas (-)
- Terpasang infus RL di tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 120/60 mmhg
N : 87x/menit
S : 36,7oc
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Memonitor suhu tubuh pasien S : pasien mengatakan badan nya sudah tidak
Kamis 23 februari 2017 2. Mengkaji tanda-tanda vital (suhu, tekanan panas
Jam 11.30 WIB darah, nadi, pernafasan, dan perubahan warna
kulit). O:
3. Memberikan kompres hangat pada lipatan - Klien tidak mengigil
axila dan paha - Klien hanya berbaring di tempat tidur
4. Berkolaborasi dalama pemberian antipiretik - Terpasang infus RL di tangan kiri
Ners Muda
sesuai indikasi : VCT 2x500mg - Luka post operasi colostomy di perut kiri
Devi Novia
- Tanda tanda vital
TD 130/70 mmhg
N : 80x/menit
S : 37,1oc
RR : 20x/menit
A : Masalah Teratasi

P : lanjutkan Intervensi 2
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 2 1. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital pasien S : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
Kamis 23 februari 2017 2. Mengkaji tingkat dan skala nyeri yang di colostomi nya berkurang
Jam 11.30 WIB 3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi P : nyeri pada luka operasi colostomi
analgesic Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan saat berbaring dan bergerak
S : skala nyeri 2 nyeri sedang
T : nyeri kurang lebih dirasakan selama 2-3 menit
O:
Ners Muda
- Klien tampak meringis Devi Novia
- Klien tampak memegang perut kirinya
- Luka colostomi (+)
- Tanda tanda vital
TD 130/70 mmhg
N : 80x/menit
S : 37,1oc
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 3
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa 3 1. Meningkatkan cuci tangan yang baik oleh S :
Kamis 24 februari 2017 pemberi perawatan dan pasien. O:
Jam 11.30 WIB 2. Mempertahankan teknik aseptik ketat pada - Klien tampak memegang perut kirinya
prosedur/perawatan luka. - Klien tampak menggunakan kantong colostomi
3. kolaborasi dalam pemberian terapi. - Luka colostomi (+)
- Luka merah (+)
- Luka bengkak (-)
- Luka nyeri (+)
- Luka panas (-) Ners Muda
Devi Novia
- Terpasang infus RL di tangan kiri
- Tanda tanda vital
TD 120/60 mmhg
N : 87x/menit
S : 36,7oc
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4