PEMETAAN INSTRUMEN AKREDITASI BAB 9

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT

drg. Riastari Primatita, M.M.

KOMITMEN MUTU DAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN

Bukti pertemuan termasuk perencanaan,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi yang dilakukan
bersama-sama tenaga klinis. Bukti kegiatan perbaikan
1 9.1.1.1 V V Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap unit. mutu membandingkan sebelum dan sesudah
perbaikan mutu berdasarkan hasil tindak lanjut
indikator mutu klinis.

Hasil dari temuan analisis indikator mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien untuk perbaikan ke
Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan depan (berdasarkan 9.3.3.3). Contoh : Sosialisasi
2 9.1.3.1 pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian identifikasi pasien, sosialisasi cuci tangan, sosialisasi S-
ketersediaan sumber daya. BAR, sosialisasi penerapan APAR, pelatihan FMEA,
pelatihan pengisian form MTBS/MTBM, sosialisasi
obat-obatan, dan lain-lain.

Bukti program peningkatan mutu klinis dan Tim PMKP dan seluruh tenaga klinis memberikan
3 9.1.3.2 V keselamatan pasien. usulan terhadap rencana 9.1.3.1.
Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
4 9.1.3.3 Hasil dari pelaksanaan rencana 9.1.3.1.
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan Resosialisasi bisa dimasukkan dalam tiap pertemuan
5 9.2.1.2 V keselamatan pasien yang dilaksanakan secara rutin.
periodik.

Bukti sosialisasi (9.2.1.2) dan pelatihan peningkatan

6 9.2.1.3 V mutu klinis dan keselamatan pasien (hasil rencana
9.1.3.1).

Bukti (dokumentasi) pelaksanaan kegiatan perbaikan

7 9.2.1.6 V Pelaksanaan PDCA (indikator mutu klinis) di tiap-tiap mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
unit. program yang disusun (berkaitan dengan 9.1.3.3).

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019

 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
8 9.2.1.7 klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap Sama seperti 9.1.3.3
pelaksanaan PDCA di tiap unit.

Hasil dari pengumpulan data mutu klinis dan

9 9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan strategi, dan rencana keselamatan pasien yang dianalisis sehingga bisa
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. menentukan rencana dan langkah perbaikan ke
depannya (menghasilan 9.1.3.1).
Rencana dan program tim PMKP, bukti pelaksanaan
10 9.4.1.4 Sama seperti 9.1.3.1-9.1.3.3 secara periodik.
program kerja, monitoring dan evaluasi.
Rencana program perbaikan mutu klinis dan
11 9.4.2.4 Sama seperti 9.1.3.1-9.1.3.3 secara periodik.
keselamatan pasien.
Pemahaman bahwa pertimbangan dalam menyusun
program mutu klinis dan keselamatan pasien
12 9.4.2.5 tergantung pada peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya.
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan Minta ke tim audit internal.
13 9.4.2.8 klinis.
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan Sama dengan 9.1.3.2 secara periodik.
14 9.4.3.1 mutu klinis dan keselamatan pasien.
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan Sama dengan 9.1.3.2 secara periodik.
15 9.4.3.4 mutu klinis dan keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
16 9.4.4.2 V pasien disosialikasikan dan didokumentasikan kepada
semua tenaga klinis.
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
17 9.4.4.3 sosialisasi.
Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
18 9.4.4.4 Kesehatan Kabupaten/Kota.

INDIKATOR MUTU KLINIS DAN INDIKATOR KINERJA

NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
1 9.1.1.2 V Standar (Pedoman) Mutu Klinis SK penetapan indikator mutu/kinerja klinis.
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
2 9.1.1.3 berkala

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019

 Kegiatan analisis dan tindak lanjut hasil monitoring
3 9.1.1.4 V dan penilaian mutu/kinerja klinis oleh Kapus dan
seluruh tenaga klinis.

SK tentang Indikator Mutu Klinis Puskesmas (tiap

tahun sebaiknya ditetapkan). Bukti pertemuan
4 9.3.1.1 V V
penyusunan indikator dengan masing-masing unit
maupun internal tim PMKP. Dokumentasikan.

SK Penetapan "Target" yang akan dicapai dari tiap

5 9.3.2.1 V indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat
1.3.1).

Bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar

penetapan "target" pada pertemuan tersebut. (Target
tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
6 9.3.2.2 V pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki).

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan

tenaga klinis terkait (sama dengan 9.3.2.2). Bisa dalam
7 9.3.2.3 V suatu pertemuan sekaligus atau tatap muka antar
unit.
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis secara
8 9.3.3.1 periodik.
Bukti dokumentasi pengumpulan data mutu layanan
9 9.3.3.2 klinis secara periodik.
Data monitoring mutu layanan klinis dikumpulkan
10 9.4.2.1 secara periodik.
Bukti analisis terhadap masalah mutu layanan klinis
11 9.4.2.2 secara periodik.
Bukti analisis penyebab masalah mutu layanan klinis
12 9.4.2.3 secara periodik.
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
13 9.4.3.2 pelayanan klinis secara periodik. menggunakan indikator mutu untuk menilai adanya
perbaikan.

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019

 Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan SOP
14 9.4.3.3 layanan klinis dalam bentuk perubahan/perbaikan (FMEA).
SOP.

INDIKATOR PERILAKU
NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan Ada dua jenis evaluasi yaitu mandiri dan rekan.
(self evaluation, peer review) terhadap perilaku
1 9.1.2.1 V petugas klinis). Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak Indikator penilaian berdasarkan "Tata Nilai
Puskesmas". Dokumentasikan proses.
lanjut.
2 9.1.2.2 V Hapalkan tata nilai dan terapkan!
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menyusun
3 9.1.2.3 V V indikator perilaku tenaga klinis.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus Analisis dan rencana tindak lanjut membutuhkan
1 9.1.1.5 (insiden keselamatan pasien), analisis serta tindak pertemuan internal PMKP atau tim RCA.
lanjutnya.
2 9.1.1.6 V V Tentang penanganan insiden keselamatan pasien.
Bukti analisis dan tindak lanjut insiden keselamatan Analisis dan rencana tindak lanjut membutuhkan
3 9.1.1.7 pasien. pertemuan internal PMKP atau tim RCA.
Bukti analisis dan tindak lanjut insiden keselamatan
4 9.1.1.10 pasien, monitoring dan evaluasi terhadap tindak Dokumentasi sebelum dan sesudah tindak lanjut.
lanjut yang dilakukan.
Bukti pengumpulan data insiden keselamatan pasien
5 9.3.3.1 secara periodik.
Bukti dokumentasi pengumpulan data insiden
6 9.3.3.2 keselamatan pasien secara periodik.
Data monitoring insiden keselamatan pasien
7 9.4.2.1 dikumpulkan secara periodik.
Bukti analisis terhadap masalah keselamatan pasien
8 9.4.2.2 secara periodik.
Bukti analisis penyebab masalah keselamatan pasien
9 9.4.2.3 secara periodik.
Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian keselamatan Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian untuk
10 9.4.3.2 pasien secara periodik. menilai adanya perbaikan.

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019

 Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan SOP
11 9.4.3.3 keselamatan pasien dalam bentuk (FMEA).
perubahan/perbaikan SOP.

RISIKO KLINIS
NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut FMEA memperbaiki kondisi yang bermasalah dari
1 9.1.1.8 risiko layanan klinis (FMEA), dan disusun suatu sebuah SOP.
register risiko layanan klinis.

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko sehingga Dibutuhkan bukti pertemuan internal tim PMKP
2 9.1.1.9 tersusunlah suatu register risiko layanan klinis. beserta PJ masing-masing unit. Dokumentasikan.

AREA PRIORITAS
NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
Bukti penghitungan area prioritas dan hasil identifikasi SK tentang Penetapan Area Prioritas. Diperlukan suatu
1 9.2.1.1 V area prioritas. pedoman penentuan area prioritas.
SK tentang Area Prioritas (adalah unit pilihan hasil
penghitungan 9.2.1.1). Juga diperlukan bukti
2 9.2.1.4 V V V keterlibatan tenaga klinis dalam proses penerapan
area prioritas dalam suatu pertemuan.

Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam proses

Rencana program peningkatan mutu klinis pada area
3 9.2.1.5 V penyusunan program peningkatan mutu pada area
prioritas.
prioritas dalam sebuah pertemuan.

PEMBUATAN SOP KLINIS

NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
SOP klinis dan pertemuan-pertemuan penyusunan
1 9.2.2.1 V V SOP.
2 9.2.2.2 V Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP.
Dokumen yang menjadi acuan penyusunan SOP (Buku
3 9.2.2.3 V Panduan/SK/SOP proses penyusunan SOP)
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat
4 9.2.2.4 V 2.3.11).
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan
5 9.2.2.5 V klinis (lihat 2.3.11).

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
1 9.3.1.2 V SK tentang sasaran keselamatan pasien.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian 6 Sasaran Keselamatan Pasien. Bukti
2 9.3.1.3 monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis.

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian 6 Sasaran Keselamatan Pasien. Bukti Sama dengan 9.3.1.3
3 9.3.1.4 monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis.

TANGGUNG JAWAB TIM PMKP

NO KRITERIA SK SOP PERTEMUAN DOKUMEN LAIN KETERANGAN
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
1 9.4.1.1 V keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas.
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
(Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu adalah
2 9.4.1.2 V dan keselamatan pasien beserta uraian tugas dan
sudah terwakilkan pada Kriteria Akreditasi lainnya) program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
3 9.4.1.3 anggota bisa dijelaskan pada SK 9.4.1.2.

Kejelasan penanggungjawab untuk kegiatan program

4 9.4.2.6 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

SK penanggungjawab untuk memantau pelaksanaan

5 9.4.2.7 V kegiatan perbaikan (auditor internal).
Tentang pendistribusian informasi hasil-hasil
6 9.4.4.1 V V Standar/Panduan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT 2019