Nomor : DIBUKUKAN Asli

Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Kedua

Tahun : 2016 Tanggal : Ketiga
Nomor : Keempat

TANDA PENERIMAAN
SudahTerima Dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
Uang Banyaknya :== Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ==
YAITU :Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah, dalam rangka melakukan kegiatan
Movev/pendampingan CMHN di Pkm Meureubo, Pkm Kuala Bhee, Pkm PIR Batee Puteh dan Pkm
Drien Rampak, sesuai dengan SPT No.090/615 /SPT/2016, Tanggal 18 November 2016.

Setuju dibayar :
Atasan Langsung
Meulaboh, 2016
Yang Menerima

Dr.H.ZAFRIL LUTHFY.RA, M.Kes

Nip. 19630605 199703 1 003

TERBILANG Rp. 560.000,- Nama : Mardiati

2
Barang pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : Faslok CMHN
Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat yang terang : Meulaboh
……………………………………………...2016.
Pemegang Barang2/ Pekerjaan
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran

RUDY KURNIA, A.Md

Nip.19810807 201003 1 001