FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NUR HASNI

Nama Klien : Tn.S
Ruang/Kamar : AD-DHUHA
No. Rekam Medis : 273461
Tanggal Masuk RS :25 januari 2020
Tanggal Pengkajian : 28 januari 2020
Diagnosa Medik : HERNIA

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Tn.S

Umur : 44 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Jumlah anak : 2 orang

Agama/ suku : Islam/bugis

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bugis makasar

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hasna

Umur : 35 tahun

Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Hernia

Saat masuk : Nyeri

Saat Pengkajian : Nyeri

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Karena pasien masih tampak mengeluh nyeri dengan

Alasan :
skala 5

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : 6

b. Respon Bicara : 5

c. Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 15

Kesimpulan : Composmentis (kesadaran penuh)

2. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

MAP : mmHg

Kesimpulan : Tekanan darah masih dalam batas normal

3. Nadi : 80 x/mnt

Irama : Teratur Tachycardi Bradicardi

Kuat Lemah

4. Suhu : 38,1 Oral Axilla

5. Pernafasan : 22 x/mnt

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 165 cm

Berat badan : 50 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 18,38

Kesimpulan : Berat badan kurang

 C. GENOGRAM
G1

G2

G3

Keterangan :

: meninggal

: perempuan

: laki-laki

: pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :

Keadaan baik bisa melalukan pemeliharaan kesehatan dengan baik

2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Nyeri

b. Riwayat keluhan utama : Nyeri dan demam

Riwayat penyakit yang : Tidak ada

pernah di alami
3 Riwayat Kesehatan keluarga : Tidak ada

4 Pemeriksaan Fisik :

a. Kebersihan rambut : Bersih

b. Kulit Kepala : Bersih

c. Kebersihan kulit : Bersih

d. Hygiene rongga mulut : Kurang bersih

e. Kebersihan genetalia : Bersih

f. Kebersihan anus : Bersih

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Pola nutrisi baik

2. Keadaan sejak sakit : Pola nutrisi baik pasien makan 3 kali sehari

3. Observasi :

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut : Bersih

b. Hidrasi kulit : Tidak ada

c. Palpebrae : Baik

/ conjungtiva

d. Sklera : Baik

e. Hidung : Baik

f. Rongga mulut : Terlihat bersih

g. Gigi : Kurang bersih

 h. Lidah :

i. Pharing :

j. Kelenjar getah :

Bening

k. Kelenjar parotis :

l. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Bayangan Vena : Sangat jelas

Auskultasi : Peristaltik usus : - x/mnt

Palpasi : Nyeri : Iya skala 5

Benjolan : Ada seperti kepalan tangan

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda tanda radang :

n. Lesi :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :

Sangat baik

2. Keadaan sejak sakit :

BAK lancar Tetapi BAB tidak pasien hanya BAB 1 kali selama di rawat

3. Pemeriksaan Fisik
 a. Peristaltik usus :

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

Kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

d Anus :

n. Lesi

Peradangan :

Hemorroid :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sangat baik

2. Keadaan sejak sakit :

Tidak sering bergerak di sebabkan oleh nyerinya

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 2 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 0 4 : bantuan penuh

Buang air kecil : 0

Mobilisasi di : 2
 tempat tidur

b. Postur Tubuh : Baik

c. Gaya jalan : Baik

d. Disabilitas anggota : Tidak ada

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : <3 detik

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Bentuk Thorax :

Sianosis :

Palpasi

Vocal Premitus :

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan :

Auskultasi

Suara nafas :

Suara ucapan :

Suara tambahan :

Stridor :

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis :

Palpasi

Ictus cordis :

Perkusi

Batas atas :
 Batas kanan :

Batas kiri :

Auskultasi

BJ II Aorta :

BJ II Pulmonal :

BJ I Triskupid :

BJ II Mitral :

BJ II Irama Gallop :

Murmur :

HR :

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak :

Kaku sendi :

Uji kekuatan otot

1 2 3 4 5
Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan :

Refleks fisiologi :

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger :

Varises Tungkai :

e. Columna Vetebralis

Inspeksi

Kelainan bentuk :

Palpasi

Nyeri tekan :
 N. III – IV - VI :

N. V Motorik :

N. VII Motorik :

N. VIII Romberg Test : Positif Negatif

N.XI :

Kaku kuduk :

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

Lain-lain :

6. Therapy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

Ekspresi wajah : Positif Negatif

Mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea :

Visus :

Pupil :

Lensa mata :

b. Pendengaran

Kanalis :

Membran Timpani :

c. NI :

d. N II :

e. N V Sensorik :

f. N VII Sensorik :

g. N VIII Pendengaran :

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Therapy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi

a. Kontak mata :
 b. Rentang Perhatian :

c. Suara dan cara bicara :

d. Postur Tubuh :

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kelainan Kongenital :

b. Abdomen

Bentuk :

Bayangan Vena :

Benjolan massa :

c. Kulit (Masalah :

Kulit)

d. Penggunaan Protesa :

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Therapy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : mmHg

HR : x/mnt

Kulit

Keringat dingin :

5. Therapy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

……………………………….., 20…

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji