GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA ADHYASTA PEMILU

CABANG SERUYAN
Alamat : Jl. A. Yani, Kuala Pembuang I, Kec. Seruyan Hilir, Kab. Seruyan Kalimantan Tengah 74211

Biodata Peserta Kemah Saka Adhyasta Pemilu:

Nama : ....................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Asal Sekolah : ....................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................

Jabatan Kepramukaan : ....................................................................................................

Kecamatan : ....................................................................................................

Demikian data kami sampaikan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

(.......................................)
 GERAKAN PRAMUKA
SATUAN KARYA ADHYASTA PEMILU
CABANG SERUYAN
Alamat : Jl. A. Yani, Kuala Pembuang I, Kec. Seruyan Hilir, Kab. Seruyan Kalimantan Tengah 74211

DAFTAR NAMA PESERTA

KEGIATAN KEMAH JUM’AT-SABTU (PERJUMSA)
DALAM RANGKA SOSIALISASI PENGAWASAN PARTISIPATIF
MELALUI SAKA ADHYASTA PEMILU
BAWASLU KABUPATEN SERUYAN

TEMPAT/ ASAL UKURAN

JENIS
NO NAMA TANGGAL NO. HP PANWAS ALAMAT BAJU
KELAMIN
LAHIR KECAMATAN KAOS

10

11

12

13

14

15