NO STANDAR DIAGNOSIS STANDAR LUARAN STANDAR INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

INDONESIA INDONESIA (SLKI) INDONESIA
(SDKI) (SIKI)
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(D.0077) Kriteria Hasil: Observasi:
1. Kemampuan 1. Identifikasi lokasi,
Definisi: menuntaskan aktivitas karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau meningkat (5) frekuensi, kualitas,
emosional yang berkaitan 2. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
dengan kerusakan jariangan (5) 2. Identifikasi skala
aktual atau fungsional, dengan 3. Meringis menurun (5) nyeri.
onset mendadak atau lambat 4. Sikap protektif menurun 3. Identifikasi respons
dan berintensitas ringan hingga (5) nyeri non verbal.
berat yang berlangsung kurang 5. Gelisah menurun (5) 4. Identifikasi faktor
dari 3 bulan. 6. Kesulitan tidur menurun yang memperberat
(5) dan memperingan
Gejala dan Tanda Mayor 7. Menarik diri menurun nyeri,
Data Subjektif: (5) 5. Identifikasi
1. Mengeluh nyeri 8. Berfokus pada diri pengetahuan dan
sendiri menurun (5) kenyakinan tentang
Data Objektif: 9. Diaforesis menurun (5) nyeri.
1. Tampak meringis 10. Perasaan depresi 6. Identifikasi pengaruh
2. Bersikap protektif (tertekan) menurun (5) budaya terhadap
(mis.waspada, posisi 11. Perasaan takut respon nyeri.
menghindari nyeri) mengalami cedera 7. Identifikasi pengaruh
3. Gelisah berulang menurun (5) nyeri pada kualitas
4. Frekuensi nadi 12. Anoreksia menurun (5) hidup.
meningkat 13. Perineum terasa tertekan 8. Monitor keberhasilan
5. Sulit tidur menurun (5) terapi komplementer
14. Uterus teraba membulat yang sudah diberikan.
Gejala Dan tanda Minor menurun (5) 9. Monitor efek
Data Subjektif: 15. Ketegangan otot samping penggunaan
(Tidak Tersedia) menurun (5) analgetik.
Data Objektif: 16. Pupil dilatasi menurun Terapeutik :
1. Tekanan darah (5) 1. Berikan teknik
meningkat 17. Muntah menurun (5) nonfarmakologis
2. Pola napas berubah 18. Mual menurun (5) untuk mengurangi
3. Nafsu makan berubah 19. Frekuensi nadi membaik rasa nyeri (misalnya :
4. Proses berpikir (5) tens, hipnosis,
terganggu 20. Pola nafas membaik (5) akupresur, terapi
5. Menarik diri 21. Tekanan darah mebaik musik, biofeedback,
6. Berfokus pada diri (5) terapi pijat,
sendiri 22. Proses berpikir aromaterapi, teknik
7. Diaforesis membaik (5) imajinasi terbimbing,
23. Fokus membaik (5) kompres
24. Fungsi berkemih hangat/dingin, terapi
membaik (5) bermain).
25. Perilaku membaik (5) 2. Kontrol lingkungan
26. Nafsu makan membaik yang memperberat
(5) rasa nyeri (misalnya:
27. Pola tidur membaik (5) suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi dalam
meredakan nyeri.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi

2. Resiko infeksi Tingkat Infeksi
(D.0142) Kriteria Hasil:
1. Kebersihan tangan
Definisi: meningkat (5)
Berisiko mengalami 2. Kebersihan badan
peningkatan terserang meningkat (5)
organisme patogenik. 3. Nafsu makan meningkat
(5)
Faktor Risiko: 4. Demam menurun (5)
1. Penyakit kronis 5. Kemerahan menurun (5)
(mis.diabetes melitus) 6. Nyeri menurun (5)
2. Efek prosedur invasif 7. Bengkak menurun (5)
3. Malnutrisi 8. Vesikel menurun (5)
4. Peningkatan paparan 9. Cairan berbau busuk
organisme patogen menurun (5)
lingkungan 10. Sputum berwarna hijau
5. Ketidakadekuatan menurun (5)
petahanan tubuh 11. Drainase purulen
meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
bertahap.
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu.
Pencegahan Infeksi
Observasi :
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik.
Terapeutik :
1. Batasi jumlah
pengunjung.
2. Berikan perawatan
kulit pada area
edema.
3. Cuci tangan sebelum
dan seusudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien.
4. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi.
 primer: menurun (5) Edukasi :
a. Gangguan 12. Piuria menurun (5) 1. Jelaskan tanda dan
peristaltik 13. Periode malaise gejala infeksi.
b. Kerusakan menurun (5) 2. Ajarkan cara mencuci
integritas kulit 14. Periode menggigil tangan dengan benar.
c. Perubahan sekresi menurun (5) 3. Ajarkan etika batuk.
pH 15. Lateri menurun (5) 4. Ajarkan cara
d. Perubahan kerja 16. Gangguan kognitif memeriksa kondisi
siliaris menurun (5) luka atau luka
e. Ketuban pecah 17. Kadar sel darah putih operasi.
lama membaik (5) 5. Ajurkan meningkat
f. Ketuban pecah 18. Kultur darah membaik asupan nutrisi.
sebelum waktunya (5) 6. Anjurkan
g. Merokok 19. Kultur urine membaik meningkatkan asupan
h. Statis cairan tubuh (5) cairan.
6. Ketidakadekuatan 20. Kultur sputum membaik Kolaborasi:
pertahanan tubuh (5) 1. Kolaborasi
sekunder 21. Kultur area luka pemberian
a. Penurunan membaik (5) imunisasi,jika perlu.
hemoglobin 22. Kultur feses membaik
b. Imununosupresi (5)
c. Leukopenia 23. Kadar sel darah merah
d. Supresi respon membaik (5)
inflamasi
e. Vaksinasi tidak
adekuat.
3. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi
(D.0054) Kriteria Hasil: Observasi:
1. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi adanya
Definisi: meningkat (5) nyeri atau keluhan
Keterbatasan dalam gerakan 2. Kekuatan otot fisik lainnya.
fisik dari satu atau lebih meningkat (5) 2. Identifikasi toleransi
ekstremitas secara mandiri. 3. Rentang gerak (ROM) fisik melakukan
 meningkat (5) ambulasi.
Gejala Dan Tanda Mayor 4. Nyeri menurun (5) 3. Monitor frekuensi
Data Subjektif: 5. Kecemasan menurun (5) jantung dan tekanan
1. Mengeluh sulit 6. Kaku sendi menurun (5) darah sebelum
menggerakkan 7. Gerakan tidak memulai ambulasi.
ekstremitas terkoordinasi menurun 4. Monitor kondisi
Data Objektif: (5) umum sebelum
1. Kekuatan otot menurun 8. Gerakan terbatas melakukan ambulasi.
2. Rentang gerak (ROM) menurun (5) Terapeutik:
menurun 9. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi aktivitas
menurun (5) ambulasi dengan alat
Gejala Dan Tanda Minor bantu (misalnya
Data Subjektif: tongkat, kruk)
1. Nyeri saat bergerak 2. Fasilitasi melakukan
2. Enggan melakukan mobilisasi fisik, jika
pergerakan perlu.
3. Merasa cemas saat 3. Libatkan kelurga
bergerak untuk membantu
Data Objektif: pasien dalam
1. Sendi kaku meningkatkan
2. Gerakan tidak ambulasi.
terkoordinasi Edukasi:
3. Fisik lemah 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini.
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
 berjalan sesuai
toleransi).
4. Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan
(D.0111) Kriteria Hasil: Observasi:
1. Perilaku sesuai anjuran 1. Identifikasi kesiapan
Definisi: meningkat (5) dan kemampuan
Ketiadaan atau kurangnya 2. Verbalisasi minat dalam menerima informasi.
informasi kognitif yang belajar meningkat (5) 2. Identifikasi faktor-
berkaitan dengan topik 3. Kemampuan faktor yang dapat
tertentu. menjelaskan meningkatkan dan
pengetahuan tentang menurunkan motivasi
Gejala Dan Tanda Mayor suatu topik meningkat perilaku hidup bersih
Data Subjektif: (5) dan sehat.
1. Menanyakan masalah 4. Kemampuan Terapeutik:
yang diahadapi menggambarkan 1. Sediakan materi dan
Data Objektif: pengalaman sebelumnya media pendidikan
1. Menunjukkan perilaku yang sesuai dengan kesehatan.
tidak sesuai aturan topik meningkat (5) 2. Jadwalkan
2. Menunjukkan persepsi 5. Perilaku sesuai dengan pendidikan kesehatan
yang keliru terhadap pengetahuan meningkat sesuai kesepakatan.
masalah. (5) 3. Berkan kesempatan
6. Pertanyaan tentang untuk bertanya.
Gejala Dan Tanda Minor masalah yang dihadapi Edukasi:
Data Subjektif: menurun (5) 1. Jelaskan faktor resiko
(Tidak tersedia) 7. Persepsi yang keliru yang dapat
Data Objektif: terhadap masalah mempengaruhi
1. Menjalani pemeriksaan menurun (5) kesehatan.
yang tidak tetap 8. Menjalani pemeriksaan 2. Ajarkan perilaku
2. Menunjukkan perilaku yang tidak tepat hidup sehat dan
berlebihan (mis.apatis, menurun (5) bersih.
bermusuhan, agitasi, 9. Perilaku membaik (5) 3. Ajarkan strategi yang
histeria) dapat digunakan
untuk meningkatkan

5. Resiko harga diri rendah
situasional
(D.0102)
Definisi:
Berisiko mengalami evakuasi
atau perasaan negatif terhadap
diri sendiri atau kemampuan
klien sebagai respon terhadap
situasi saat ini.
Faktor Risiko:
1. Gangguan gambaran
diri
2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran sosial
4. Harapan tidak realistis
5. Kurang pemahaman
terhadap situasi
6. Penurunan kontrol
terhadap lingkungan
7. Penyakit fisik
8. Perilaku tidak sesuai
dengan nilai setempat
9. Kegagalan
10. Perasaan tidak berdaya
11. Riwayat kehilangan
12. Riwayat pengabaian
13. Riwayat penolakan
14. Riawayat penganiayaan
(mis.fisik, psikologis,
Harga Diri Promosi harga diri
Kriteria Hasil: Observasi:
1. Penilaian diri positif
meningkat (5)
2. Perasaan memiliki
kelebihan atau
kemampuan positif
meningkat (5)
3. Penerimaan penilaian
positif terhadap diri
sendiri meningkat (5)
4. Minat mencoba hal baru
meningkat (5) Terapeutik:
5. Berjalan menampakkan
wajah menngkat (5)
6. Postur tubuh
menampakkan wajah
meningkat (5)
7. Konsentrasi meningkat
(5)
8. Tidur meningkat (5)
9. Kontak mata meningkat
(5)
10. Gairah aktivitas
meningkat (5)
11. Aktif meningkat (5)
12. Percaya diri berbicara
meningkat (5)
13. Perilaku asertif
meningkat (5)
14. Kemampuan membuat
perilaku hidup bersih
dan sehat.
1. Identifikasi budaya,
agama, ras, jenis
kelamin, dan usia
atau kemampuan diri.
2. Monitor verbalisasi
yang merendahkan
diri sendiri.
3. Monitor tingkat arga
diri setiap waktu,
sesuai kebutuhan.
1. Motivasi terlibat
dalam verbalisasi
positif untuk diri
sendiri.
2. Motivasi menerima
tantangan atau hal
baru.
3. Diskusikan
pernyataan tentang
harga diri.
4. Diskusikan
kepercayaan terhadap
penilaian diri.
5. Diskusikan
pengalaman yang
meningkatkan harag
diri.
6. Diskusikan persepsi
 seksual) keputusan meningkat (5) negative diri.
15. Transisi perkembangan 15. Perasaan malu menurun 7. Diskusikan alas an
(5) mengkritik diri atau
16. Perasaan bersalah rasa bersalah.
menurun (5) 8. Diskusikan penetapan
17. Perasaan tidak mampu tujuan realisitis untuk
berbuat apa-apa mencapat harga diri
menurun (5) yang lebih tinggi.
18. Meremehkan 9. Diskusikan bersama
kemampuan mengatasi keluarga untuk
masalah menurun (5) menetapkan harapan
19. Ketergantungan pada dan batasan yang
pengauatan secara jelas.
berlebih menurun (5) 10. Berikan umpan balik
20. Pencarian penguatan positif atas
secara berlebih menurun peningkatan
(5) mencapai tujuan.
11. Fasilitasi lingkungan
atau aktivitas yang
meningkatkan harga
diri.
Edukasi:
1. Jelaskan kepada
keluarga pentingnya
dukungan dalam
perkembangan
konsep positif diri
pasien.
2. Anjurkan
mengidentifikasi
kekuatan yang
dimiliki.
3. Anjurkan
 mempertahankan
kontak mata saat
berkomunikasi
dengan orang lain.
4. Anjurkan membuka
diri terhadap kritik
negatif.
5. Anjurkan
mengevaluasi
perilaku.
6. Ajarkan cara
bullying.
7. Latih peningkatan
tanggung jawab
untuk diri sendiri.
8. Latih
pernyataan/kemampu
an positif diri.
9. Latih cara berpikir
dan berperilaku
positif.
10. Latih meningkatkan
kepecrayaan pada
kemampuan dalam
menangani situasi.
6. Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
(D.0080) Kriteria Hasil: Observasi:
1. Verbalisasi kebingungan 1. Identifikasi saat
Definisi: menurun (5) tingkat ansietas
Kondisi emosi dan 2. Verbalisasi khawatir berubah (mis.
pengalaman subyektif individu akibat kondisi yang kondisi, waktu,
terhadap objek yang tidak jelas dihadapi menurun (5) stresor).
dan spesifik akibat ansitipasi 3. Perilaku gelisah 2. Identifikasi
bahaya yang memungkinkan menurun (5) kemampuan
individu melalukan tindakan 4. Perilaku tegang mengambil
untuk menghadapi ancaman. menurun (5) keputusan.
5. Keluhan pusing 3. Monitor tanda-tanda
Gejala Dan Tanda Mayor menurun (5) ansietas (verbal dan
Data Subjektif: 6. Anoreksia menurun (5) nonverbal).
1. Merasa bingung 7. Palpitasi menurun (5) Terapeutik:
2. Merasa khawatir 8. Frekuensi pernapasan 1. Ciptakan suasan
dengan akibat dari menurun (5) terapeutik untuk
kondisi yang dihadapi 9. Frekuensi nadi menurun menumbuhkan
3. Sulit berkonsentrasi (5) kepercayaan.
Data Objektif: 10. Tekanan darah menurun 2. Temani pasien untuk
1. Tampak gelisah (5) mengurangi
2. Tampak tegang 11. Diaphoresis menurun kecemasan, jika
3. Sulit tidur (5) memungkinkan.
12. Tremor menurun (5) 3. Pahami situasi yang
Gejala Dan Tanda Minor 13. Pucat menurun (5) membuat ansietas.
Data Subjektif: 14. Konsentrasi membaik 4. Dengarkan dengan
1. Mengeluh pusing (5) penuh perhatian.
2. Anoreksia 15. Pola tidur membaik (5) 5. Gunakan pendekatan
3. Palpitasi 16. Perasaan keberdayaan yang tenang dan
4. Merasa tidak berdaya membaik (5) meyakinkan.
Data Objektif: 17. Kontak mata membaik 6. Tempatkan barang
1. Frekuensi nafas (5) pribadi yang
meningkat 18. Pola berkemih membaik memberikan
2. Frekuensi nadi (5) kenyamanan.
meningkat 19. Orientasi membaik (5) 7. Motivasi
3. Tekanan darah mengidentifikasi
meningkat situasi yang memicu
4. Diaforesis kecemasan.
5. Tremor 8. Diskusikan
6. Muka tampak pucat perencanaan realistis
7. Suara bergetar tentang peristiwa
8. Kontak mata buruk yang akan dating.
9. Sering berkemih Edukasi:
10. Berorientasi pada masa 1. Jelaskan prosedur,
lalu termasuk sensasi
yang mungkin
dialami.
2. Informasikan secara
actual mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis.
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu.
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan.
5. Anjurkan
mengungkapan
perasaan dan
persepsi.
6. Latihan kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan.
7. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat.
8. Latih teknik
relaksasi.
Kolaborasi:

7. Gangguan pola tidur
(D.0055)
Definisi:
Gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat
faktor eksternal.
Gejala Dan Tanda Mayor
Data Subjektif:
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering
terjaga
3. Mengeluh tidak puas
tidur
4. Mengeluh pola tidur
berubah
5. Mengeluh istirahat
tidak cukup
Data Objektif:
(Tidak Tersedia)
Gejala Dan Tanda Minor
Data Subjektif:
1. Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun
Data Objektif:
(Tidak Tersedia)
Pola Tidur
Kriteria Hasil:
1. Keluhan sulit tidur
menurun (1)
2. Keluhan sering terjaga
menurun (1)
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun (1)
4. Keluhan pola tidur
berubah menurun (1)
5. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun (1)
6. Kemampuan
beraktivitas meningkat
(1)
1. Kolaborasi
pemberian anti
ansietas, jika perlu.
Dukungan Tidur
Observasi:
1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur.
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
(fisik dan/
psikologis).
3. Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
(misalnya kopi, teh,
alkohol, makan
mendekati waktu
tidur, minum banyak
air sebelum tidur).
Terapeutik:
1. Modifikasi
lingkungan (misalnya
pencahayaan,
kebutuhan, suhu,
matras, dan tempat
tidur).
2. Batasi waktu tidur
siang jika perlu.
3. Fasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur.
4. Tetapkan jadwal tidur
rutin .
 5. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
(misalnya pijat,
pengaturan posisi,
terapi akupresur).
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk
menunjang siklus
tidur terjaga)
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya
tidur selama sakit.
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur.
3. Anjurkan
menghindari
makanan atau
minuman yang
mengganggu tidur.
4. Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM.
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (misalnya
psikologis, gaya
hidup, sering berubah

8. Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
(D.0130) Kriteria Hasil: Observasi:
1. Menggigil menurun (5)
Definisi: 2. Kulit merah menurun
Suhu tubuh meningkat diatas (5)
rentang normal tubuh. 3. Kejang menurun (5)
4. Akrosianosis menurun
Gejala Dan Tanda Mayor (5)
Data Subjektif: 5. Konsumsi oksigen
(Tidak Tersedia) menurun (5)
Data Objektif: 6. Piloereksi menurun (5)
1. Suhu tubuh diatas nilai 7. Vasokontriksi verifer
normal menurun (5)
8. Kulit memorata
Gejala Dan Tanda Minor menurun (5)
Data Subjektif: 9. Pucat menurun (5) Terapeutik:
(Tidak Tersedia) 10. Takikardi menurun (5)
Data Objektif: 11. Takipnea menurun (5)
1. Kulit merah 12. Bradikardi menurun (5)
2. Kejang 13. Dasar kuku sianosis
3. Takikardi menurun (5)
14. Hipoksia menurun (5)
15. Suhu tubuh membaik
(5)
16. Suhu kulit membaik (5)
17. Kadar glukosa darah
membaik (5)
18. Pengisian kapiler
sift bekerja).
6. Ajarkan relaksasi otot
auto genik atau cara
non farmakologi
lainnya.
1. Identifikasi penyebab
hipertermia (misalnya
dehidrasi, terpapar
lingkungan panas,
penggunaan
inkubator).
2. Monitor suhu tubuh.
3. Monitor kadar
elektrolit.
4. Monitor haluaran
urine.
5. Monitor komplikasi
akibat hipertermia.
1. Sediakan lingkungan
yang dingin.
2. Longgarkan atau
melepaskan pakaian.
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh.
4. Berikan cairan oral .
5. Ganti linen setiap
hari atau lebih sering
jika mengalami
hiperhidrosis
(keringat berlebih)

9. Resiko jatuh
(D.0143)
Definisi:
Berisiko mengalami kerusakan
fisik dan ganggguan kesehatan
akibat terjatuh.
Faktor Resiko:
1. Usia > 65 tahun (pada
dewasa atau <2 tahun
(pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah
membaik (5) 6. Lakukan pendinginan
19. Fentilasi membaik (5) eksternal (misalnya
20. Tekanan darah membaik selimuti hipotermia
(5) atau kompres dingin
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
aksila).
7. Hindari pemberian
antipeuretik atau
aspirin.
8. Berikan oksigen, jika
perlu.
Edukasi:
1. Ajurkan tirah baring.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena,
jika perlu.
Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh
Kriteria Hasil: Observasi:
1. Jatuh dari tempat tidur 1. Identifikasi faktor
menurun (5) resiko jatuh
2. Jatuh saat berdiri (misalnya usia > 65
menurun (5) tahun, penurunan
3. Jatuh saat duduk tingkat
menurun (5) kesadaran,defisit
4. Jauth saat berjalan kognitif, hipotensi
menurun (5) ostostatik, gangguan
5. Jatuh saat dipindahkan keseimbangan,
menurun (5) gangguan
6. Jatuh saat naik tangga penglihatan,
menurun (5) neuropati).
 prosthesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu
berjalan
5. Penurunan tingkat
kesaran
6. Perubahan fungsi
kognitif
7. Lingkungan tidak aman
(mis. licin, gelap,
lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Perubahan kadar
glukosa darah
10. Hipotensi ortostatik
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan
keseimbangan
15. Gangguan penglihatan
(mis. glaucoma,
katarak, ablasio retina,
neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis
(mis. sedasi,
alcohol,anastesi umum
7. Jatuh saat dikamar 2. Identifikasi resiko
mandi menurun (5) jatuh setidaknya
8. Jatuh saat membungkuk sekali setiap sift atau
menurun (5) sesuai dengan
kebijakan institusi.
3. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko
jatuh (misalnya lantai
licin, penerangan
kurang).
4. Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan
skala (misalnya Fall
Morse Scale, Humpty
Dumpty Scale), jika
perlu.
5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda
dan sebaliknya.
Terapeutik:
1. Orientasikan ruangan
pada pasien dan
keluarga.
2. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci.
3. Pasang headrail.
4. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah.
 5. Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantuan
perawat dari Nurse
Station.
6. Gunakan alat bantu
berjalan (misalnya
kursi roda, warket).
7. Dekatkan bell
pemanggil dalam
jangkauan pasien.
Edukasi:
1. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah.
2. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak
licin.
3. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
4. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri.
5. Ajarkan cara
menggunakan bell
pemanggil untuk
memanggil perawat.
10. Defisit perawatan diri
(D.0109)
Definisi:
Tidak mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas
perawatan diri.
Gejala Dan Tanda Mayor
Data Subjektif:
1. Menolak melakukan
perawatan diri
Data Objektif:
1. Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan
perawatan diri kurang
Gejala Dan Tanda Minor
Data Subjektif:
(Tidak Tersedia)
Data Objektif:
(Tidak Tersedia)
Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
Kriteria Hasil: Observasi:
1. Kemampuan mandi 1. Identifikasi kebiasaan
meningkat (5) aktifitas perawatan
2. Kemampuan diri sesuai usia.
mengenakan pakaian 2. Monitor tingkat
meningkat (5) kemandirian.
3. Kemampuan makan 3. Identifikasi
meningkat (5) kebutuhan alat bantu
4. Kemampuan ke toilet kebersihan diri,
(BAB/BAK) meningkat berpakaian, berhias,
(5) dan makan.
5. Verbalisasi keinginan Terapeutik:
meningkat (5) 1. Sediakan lingkungan
6. Melakukan perawatan yang terapeutik
diri meningkat (5) (misalnya suasana
7. Minat melakukan hangat, rileks, privasi).
perawatan diri 2. Siapkan keperluan
meningkat (5) mandi (misalnya
8. Mempertahakan parfum, sikat gigi, dan
kebersihan diri sabun mandi).
meningkat (5) 3. Dampingi dalam
9. Mempertahakan melakukan perawatan
kebersihan mulut diri sampai mandiri.
meningkat (5) 4. Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan.
5. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri.
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri.
Edukasi:
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.