Anda di halaman 1dari 26

OPD : Dinas Kesehatan

Kota : Tangerang Selatan


UPT Kalibrasi
: .............................
Kegiatan : .............................

LAPORAN PEMELIHARAAN BARANG MEDIS DAN NON MEDIS (Peralatan dan Mesin)
PERIDOE TRIWULAN 1 ( JAN S.D MARET )
T.A. 2018

Bukti Pemeliharaan
URAIAN (Kwitansi/Nota/bukti Nilai Barang
Kode Tahun lainnya)
No. Rekening Kode Barang Pengadaan Jenis Pemeliharaan
Belanja Barang
Nama Barang Yang Harga Satuan
Merk & spesifikasi lainnya Tanggal Nomor Volume Satuan
Dipelihara
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. PERALATAN MEDIS & PENDUKUNGNYA
A. Alat Kedokteran Umum
service/penggantian
merk .......model:....
1 5221802 02.08.01.01.01 Alat Sterilisator th. ... suku cadang/ ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 355,000
Spec.: .....
lainnya .........
service/penggantian
Timbangan Berat Badan merk .......model:....
2 5221802 02.08.01.01.09 th. ... suku cadang/ ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 150,000
dewasa/anak Spec.: .....
lainnya .........
Anatomische Pinset/pinset merk .......model:....
3 5221802 02.08.01.01.14 th. ... service/lainnya ......... ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 90,000
anatomy Spec.: .....
merk .......model:....
4 5221802 02.08.01.01.17 Arteri klem th. ... service/lainnya ......... ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 90,000
Spec.: .....
(1) merk .......model:....
Spec.: ..... ; (2) merk
5 5221802 02.08.01.01.19 Instrumen Kabinet th. ... service/lainnya ......... ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 120,000
.......model:.... Spec.: ..... ;
(3) dst ...
6 5221802 02.08.01.01.62 Tabung oksigen merk .....; ukuran : .... th. ... isi ...../lainnya ......... ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 135,000

7 5221802 02.08.01.01.46 Phisychians Examining Lamp merk .....; ukuran : .... th. ... isi ...../lainnya ......... ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 140,000

3 Channel; merk Fukuda


8 5221802 02.08.01.16.25 EKG 2012 Kalibrasi ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 600,000
Denshi; made in Japan

9 5221802 02.08.01.10.13 Tensimeter Air Raksa merk MDF ; made in USA 2012 Kalibrasi ... Feb 2018 ............ 3 unit Rp 300,000
dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb
B. Alat Kedokteran Gigi
service/penggantian
1 .......... 02.08.01.02.01 Dental Chair merk .....; ukuran : .... th. ... suku cadang/ (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
lainnya .........
service/penggantian
2 ............ 02.08.01.02.02 Dental Unit merk .....; ukuran : .... th. ... suku cadang/ (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
lainnya .........
merk .......model:....
3 ............ 02.08.01.02.07 Oral Surgical set th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
4 ............ 02.08.01.02.15 Minor Surgical set th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....
(1) merk .......model:....
Spec.: ..... ; (2) merk
5 ............ 02.08.01.02.22 Dental Cabinet th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
.......model:.... Spec.: ..... ;
(3) dst ...
merk .......model:....
6 ............ 02.08.01.02.29 Water Siringe th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
7 ............ 02.08.01.02.47 Scaler th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
8 ............ 02.08.01.02.48 Excavator th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
9 ............ 02.08.01.02.53 Hand Piece Burs th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
Spec.: .....
dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb
C. Alat Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
(1) merk .......model:....
service/penggantian
Spec.: ..... ; (2) merk
1 .......... 02.08.01.09.07 Perinatology set th. ... suku cadang/ (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
.......model:.... Spec.: ..... ;
lainnya .........
(3) dst ...
service/penggantian
2 ............ 02.08.01.09.11 Ginological Examining Table merk .....; ukuran : .... th. ... suku cadang/ (tgl;bulan;thn) No..... 1 unit Rp -
lainnya .........
merk .......model:....
3 ............ 02.08.01.09.22 Plasenta Basic Stainless Steel th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
4 ............ 02.08.01.09.27 Oxygen Regulator th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
5 ............ 02.08.01.09.54 Vacum Exatractor th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....

6 5221802 02.08.01.08.30 USG Aloka 2012 Kalibrasi (tgl;bulan;thn) ............ 1 unit Rp -

dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb
D. Alat Laboratorium Umum
merk Kruss; made in
1 5221802 02.09.02.05.59 Mikroskop 2011 Kalibrasi ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 900,000
Germany
merk Kubota; made in
2 5221802 02.09.01.12.01 Centrifuge 2011 Kalibrasi ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 600,000
Japan
merk Stanbio ; made in
3 5221802 02.09.01.20.09 Mikropipet 2011 Kalibrasi ... Feb 2018 ............ 3 unit Rp 600,000
USA; 10 Micron;
merk .......model:....
4 ............ 02.09.01.12.06 Compressor unit th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... 1 set Rp -
Spec.: .....
E. Alat Kesehatan Lainnya
merk .......model:....
1 5221802 .................... th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... ....... ....... Rp -
Spec.: .....
merk .......model:....
2 5221802 .................... th. ... service/lainnya ......... (tgl;bulan;thn) No..... ........ ....... Rp -
Spec.: .....
2. PERALATAN NON MEDIS & PENDUKUNGNYA
A. Alat Kantor Lainnya
1 5221802 02.06.01.05.17 Mesin Absensi/Fingerprint 2012 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 1 tahun Rp 1,500,000
B. Alat Pendingin
1 5221802 02.06.02.04.04 AC mobil Pemeliharaan/service ... Feb 2018 ............ 2 unit Rp 420,000
1pk type Plasma S 09 LTG,
2 5221802 02.06.02.04.04 AC 2013 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 1 kali Rp 150,000
Merk LG
1pk type Plasma S 09 LTG,
3 5221802 02.06.02.04.04 AC 2013 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 1 kali Rp 150,000
Merk LG

4 5221802 02.06.02.04.04 AC merk ............ ........ Tambah freon AC ... Feb 2018 ............ 1 kali Rp 185,000

Service AC (bongkar
5 5221802 02.06.02.04.04 AC 1 ½ PK 2014 pasang + ganti pipa ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 265,000
uk.1 meter)
C. Personal Komputer & Peralatan Personal Komputer
1 5221802 02.06.03.05.03 Printer PIXMA / MP 558 2010 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 6 kali Rp 250,000

2 5221802 02.06.03.02.03 laptop ultra book merk Samsung 2013 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 2 unit Rp 300,000
Stem
pel merk ..........;
3 5221802 02.06.03.02.03 PC 2012 Install ulang windows ... Feb 2018 ............ 2 kali Rp 120,000
UPT spec. : ...............

4 5220501 ....................... Printer merk ...... Spec.: ....... 2013 service total ( off ) ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 425,000

D. Alat Rumah Tangga Lainnya

17 5221802 02.09.01.43.36 Mesin Pompa Air Sanyo 2014 Pemeliharaan ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 400,000
E. Kendaraan

Service ringan
18 5220501 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015 ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 3,600,000
kendaraan roda empat
merk Honda Vario ; No.Pol :
19 5220501 02.03.01.05.01 Motor Operasional B-6339-WAQ warna Putih 2012 Roller Honda Vario ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 90,000
Hijau

Vanbelt Vario ... Feb 2018 ............ 1 pcs Rp 130,000

Packing Block ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 30,000

Ganti Kanvas Rem


Depan ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 40,000

Ganti Kanvas Rem


Belakang ... Feb 2018 ............ 1 set Rp 55,000

Penggantian Suku
20 5220502 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015 ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 5,000,000
Cadang
Penggantian Suku
21 5220502 02.03.01.05.01 Motor Operasional Honda ............. 2012 ... Feb 2018 ............ 2 unit Rp 1,400,000
Cadang

Penggantian Suku
22 5220502 02.03.01.04.01 Mobil Ambulance merk .............. 2010 ... Feb 2018 ............ 1 unit Rp 2,000,000
Cadang

dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb

E. Peralatan Mesin Lainnya/Peralatan Non medis aset lainnya


dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb

Jumlah

ket : laporan pemeliharaan di laporkan setiap triwulan

Mengetahui,
Kepala UPT/Puskesmas .........

ttd

.................................
NIP. .........................
contoh

Monitoring
(setelah
Nilai Barang dilakukan
pemeliharaan)
Ruangan Ket
biaya ongkos
kirim Jumlah Harga Baik Tidak
(Rp)
12 13=(9x11+12) 14 15 14

Rp - Rp 355,000 Ruang .... √ −

Rp - Rp 150,000 Ruang .... √ −

Rp - Rp 90,000 Ruang .... √ −

Rp - Rp 90,000 Ruang .... √ −

Rp - Rp 120,000 Poli /ruang.... √ −


tabung
bocor &
Rp - Rp 135,000 Poli /ruang.... − √
perlu diganti
baru

Rp - Rp 140,000 Poli /ruang....

Rp - Rp 600,000 Poli ....

Rp - Rp 900,000 Poli ....

dsb dsb

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Poli /ruang....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....
dsb dsb

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Poli ....

dsb dsb

Rp - Rp 900,000 Ruang Lab.

Rp - Rp 600,000 Ruang Lab.

Rp - Rp 1,800,000 Ruang Lab.

Rp - Rp - Ruang ....

Rp - Rp - Ruang Lab.
Rp - Rp - Ruang Lab.
Rp - Rp 1,500,000 Ruang Staff

Rp - Rp 840,000 ...........

Rp - Rp 150,000 Ruang ...

Rp - Rp 150,000 Ruang ...

Rp - Rp 185,000 Ruang ...

Rp - Rp 265,000 Ruang ...

Rp - Rp 1,500,000 Ruang ...

Rp - Rp 600,000 Ruang ...

Rp - Rp 240,000 Ruang ...

Rp - Rp 425,000 Ruang .....

Rp - Rp 400,000 Ruang ...

Rp - Rp 3,600,000 −
Rp - Rp 90,000 −

Rp - Rp 130,000 −

Rp - Rp 30,000 −

Rp - Rp 40,000 −

Rp - Rp 55,000 −

Rp - Rp 5,000,000

Rp - Rp 2,800,000

Rp - Rp 2,000,000

dsb dsb dsb

dsb dsb dsb

Rp -

(wilayah kecamatan), ............... 2018

Penanggung jawab barang


UPT/Puskesmas .................

.................................
OPD : Dinas Kesehatan
Kota : Tangerang Selatan
UPT Kalibrasi
: .............................
Kegiatan : .............................

LAPORAN PEMELIHARAAN BARANG MED


PERIDOE TRIWULAN
T.A.

URAIAN
Kode Tahun
No. Rekening Kode Barang Pengadaan
Belanja Nama Barang Yang Barang
Merk & spesifikasi lainnya
Dipelihara

1 2 3 4 5
7 5221802 02.06.01.05.17 Mesin Absensi/Fingerprint 2012
8 5221802 02.06.02.04.04 AC mobil
1pk type Plasma S 09 LTG,
9 5221802 02.06.02.04.04 AC 2013
Merk LG
10 1pk type Plasma S 09 LTG,
5221802 02.06.02.04.04 AC 2013
Merk LG

5221802 02.06.02.04.04 AC merk ............ ........

5221802 02.06.02.04.04 AC 1 ½ PK 2014

11 5221802 02.06.03.05.03 Printer PIXMA / MP 558 2010


12 5221802 02.08.01.02.02 Dentall Unit Fortuna 2010
13 5221802 02.08.01.02.55 Sceler Elektrik ....................... ...........

14 5221802 02.06.03.02.03 laptop ultra book merk Samsung 2013

merk ..........;
15 5221802 02.06.03.02.03 PC 2012
spec. : ...............
16 5220501 ....................... Printer merk ...... Spec.: ....... 2013

17 5221802 02.09.01.43.36 Mesin Pompa Air Sanyo 2014

18 5220501 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015

merk Honda Vario ; No.Pol :


19 5220501 02.03.01.05.01 Motor Operasional B-6339-WAQ warna Putih 2012
Hijau

20 5220502 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015

21 5220502 02.03.01.05.01 Motor Operasional Honda ............. 2012

22 5220502 02.03.01.04.01 Mobil Ambulance merk .............. 2010

dsb dsb dsb dsb dsb dsb

Jumlah

ket : laporan pemeliharaan di laporkan setiap triwulan

Mengetahui,
Kepala UPT/Puskesmas .........

Stem ttd
pel
UPT
.................................
NIP. .........................
ARAAN BARANG MEDIS DAN NON MEDIS (Peralatan dan Mesin)
PERIDOE TRIWULAN 2 ( APRIL S.D JUNI )
T.A. 2018
Bukti Pemeliharaan
(Kwitansi/Nota/bukti Nilai Barang
lainnya)
Jenis Pemeliharaan
biaya ongkos
Harga Satuan
Tanggal Nomor Volume Satuan kirim
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10 11 12

Pemeliharaan ... Mei 2018 ............ 1 tahun Rp 1,500,000 Rp -

Pemeliharaan/service ... Mei 2018 ............ 2 unit Rp 420,000 Rp -

Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 1 kali Rp 150,000 Rp -

Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 1 kali Rp 150,000 Rp -

Tambah freon AC ... Apr 2018 ............ 1 kali Rp 185,000 Rp -

Service AC (bongkar
pasang + ganti pipa ... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 265,000 Rp -
uk.1 meter)
Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 6 kali Rp 250,000 Rp -

Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 450,000 Rp -

Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 2 unit Rp 250,000 Rp -

Pemeliharaan ... Apr 2018 ............ 2 unit Rp 300,000 Rp -

Install ulang windows ... Apr 2018 ............ 2 kali Rp 120,000 Rp -

Replace RAM DDR3 2


... Apr 2018 ............ 2 kali Rp 275,000 Rp -
GB

Replace FAN LGA


... Apr 2018 ............ 1 kali Rp 125,000 Rp -
1155
Powersupply 450 watt
... Apr 2018 ............ 1 kali Rp 15,000 Rp -
STD

service total ( off ) ... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 425,000 Rp -

Pemeliharaan ... Mei 2017 ............ 1 unit Rp 400,000 Rp -

Service ringan
... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 3,600,000 Rp -
kendaraan roda empat

Roller Honda Vario ... Jun 2018 ............ 1 set Rp 90,000 Rp -

Vanbelt Vario ... Apr 2018 ............ 1 pcs Rp 130,000 Rp -

Packing Block ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 30,000 Rp -

Ganti Kanvas Rem


Depan ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 40,000 Rp -

Ganti Kanvas Rem


Belakang ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 55,000 Rp -

Penggantian Suku
... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 5,000,000 Rp -
Cadang
Penggantian Suku
... Apr 2018 ............ 2 unit Rp 1,400,000 Rp -
Cadang

Penggantian Suku
... Mei 2018 ............ 1 unit Rp 2,000,000 Rp -
Cadang

dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb

umlah

(wilayah kecamatan), .......

Penanggung jawab b
UPT/Puskesmas .......

............................
contoh

Ket
Jumlah Harga

13=(9x11+12) 14
Rp 1,500,000 Ruang Staff

Rp 840,000 ...........

Rp 150,000 Ruang ...

Rp 150,000 Ruang ...

Rp 185,000 Ruang ...

Rp 265,000 Ruang ...

Rp 1,500,000 Ruang ...

Rp 450,000 Ruang ...

Rp 500,000 Ruang ...

Rp 600,000 Ruang ...

Rp 240,000 Ruang ...

Rp 550,000

Rp 125,000
Rp 15,000

Rp 425,000 Ruang .....

Rp 400,000 Ruang ...

Rp 3,600,000 −

Rp 90,000 −

Rp 130,000 −

Rp 30,000 −

Rp 40,000 −

Rp 55,000 −

Rp 5,000,000

Rp 2,800,000

Rp 2,000,000

dsb dsb

Rp 21,640,000

(wilayah kecamatan), ............... 2018

Penanggung jawab barang


UPT/Puskesmas .................

.................................
OPD : Dinas Kesehatan
Kota : Tangerang Selatan
UPT Kalibrasi
: .............................
Kegiatan : .............................

LAPORAN PEMELIHARAAN BARANG ME


PERIDOE TRIWULAN 3
T.A

URAIAN
Kode Tahun
No. Rekening Kode Barang Pengadaan
Belanja Nama Barang Yang Barang
Merk & spesifikasi lainnya
Dipelihara

1 2 3 4 5

merk Kruss; made in


1 5221802 02.09.02.05.59 Mikroskop 2011
Germany
merk Kubota; made in
2 5221802 02.09.01.12.01 Centrifuge 2011
Japan
merk Stanbio ; made in
3 5221802 02.09.01.20.09 Mikropipet 2011
USA; 10 Micron;

3 Channel; merk Fukuda


4 5221802 02.08.01.16.25 EKG 2012
Denshi; made in Japan

5 5221802 02.08.01.10.13 Tensimeter Air Raksa merk MDF ; made in USA 2012
6 5221802 02.08.01.08.30 USG Aloka 2012
7 5221802 02.06.01.05.17 Mesin Absensi/Fingerprint 2012
8 5221802 02.06.02.04.04 AC mobil
1pk type Plasma S 09 LTG,
9 5221802 02.06.02.04.04 AC 2013
Merk LG
10 1pk type Plasma S 09 LTG,
5221802 02.06.02.04.04 AC 2013
Merk LG

5221802 02.06.02.04.04 AC merk ............ ........

5221802 02.06.02.04.04 AC 1 ½ PK 2014

11 5221802 02.06.03.05.03 Printer PIXMA / MP 558 2010


12 5221802 02.08.01.02.02 Dentall Unit Fortuna 2010
13 5221802 02.08.01.02.55 Sceler Elektrik ....................... ...........

14 5221802 02.06.03.02.03 laptop ultra book merk Samsung 2013

merk ..........;
15 5221802 02.06.03.02.03 PC 2012
spec. : ...............

16 5220501 ....................... Printer merk ...... Spec.: ....... 2013

17 5221802 02.09.01.43.36 Mesin Pompa Air Sanyo 2014

18 5220501 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015

merk Honda Vario ; No.Pol :


19 5220501 02.03.01.05.01 Motor Operasional B-6339-WAQ warna Putih 2012
Hijau

20 5220502 02.03.01.02.03 Mobil Operasional Suzuki ............... 2015

21 5220502 02.03.01.05.01 Motor Operasional Honda ............. 2012

22 5220502 02.03.01.04.01 Mobil Ambulance merk .............. 2010

dsb dsb dsb dsb dsb dsb


Jumlah

ket : laporan pemeliharaan di laporkan setiap triwulan

Mengetahui,
Kepala UPT/Puskesmas .........
Stem
pel ttd
UPT
.................................
NIP. .........................
HARAAN BARANG MEDIS DAN NON MEDIS (Peralatan dan Mesin)
ERIDOE TRIWULAN 3 ( JULI S.D SEPTEMBER )
T.A. 2018
Bukti Pemeliharaan
(Kwitansi/Nota/bukti Nilai Barang
lainnya)
Jenis Pemeliharaan
biaya ongkos
Harga Satuan
Tanggal Nomor Volume Satuan kirim
(Rp) (Rp)
6 7 8 9 10 11 12

Kalibrasi ... Agust 2018 ............ 1 unit Rp 900,000 Rp -

Kalibrasi ... Agust 2018 ............ 1 unit Rp 600,000 Rp -

Kalibrasi ... Agust 2018 ............ 3 unit Rp 600,000 Rp -

Kalibrasi ... Agust 2018 ............ 1 unit Rp 600,000 Rp -

Kalibrasi ... Agust 2018 ............ 3 unit Rp 300,000 Rp -


... September
Kalibrasi ............ 1 unit Rp 1,000,000 Rp -
2017
Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 1 tahun Rp 1,500,000 Rp -

Pemeliharaan/service ... Juli 2018 ............ 2 unit Rp 420,000 Rp -

Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 1 kali Rp 150,000 Rp -

Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 1 kali Rp 150,000 Rp -

Tambah freon AC ... Juli 2018 ............ 1 kali Rp 185,000 Rp -

Service AC (bongkar
pasang + ganti pipa ... Juli 2018 ............ 1 unit Rp 265,000 Rp -
uk.1 meter)
Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 6 kali Rp 250,000 Rp -
Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 1 unit Rp 450,000 Rp -

Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 2 unit Rp 250,000 Rp -

Pemeliharaan ... Juli 2018 ............ 2 unit Rp 300,000 Rp -

Install ulang windows ... Juli 2018 ............ 2 kali Rp 120,000 Rp -

Replace RAM DDR3 2


... Juli 2018 ............ 2 kali Rp 275,000 Rp -
GB

Replace FAN LGA


... Juli 2018 ............ 1 kali Rp 125,000 Rp -
1155

Powersupply 450 watt


... Juli 2018 ............ 1 kali Rp 15,000 Rp -
STD

service total ( off ) ... Juli 2018 ............ 1 unit Rp 425,000 Rp -

Pemeliharaan ... Agust 2018 ............ 1 unit Rp 400,000 Rp -

Service ringan
... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 3,600,000 Rp -
kendaraan roda empat

Roller Honda Vario ... Jun 2018 ............ 1 set Rp 90,000 Rp -

Vanbelt Vario ... Apr 2018 ............ 1 pcs Rp 130,000 Rp -

Packing Block ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 30,000 Rp -

Ganti Kanvas Rem


Depan ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 40,000 Rp -

Ganti Kanvas Rem


Belakang ... Apr 2018 ............ 1 set Rp 55,000 Rp -

Penggantian Suku
... Apr 2018 ............ 1 unit Rp 5,000,000 Rp -
Cadang
Penggantian Suku
... Apr 2018 ............ 2 unit Rp 1,400,000 Rp -
Cadang

Penggantian Suku
... Mei 2018 ............ 1 unit Rp 2,000,000 Rp -
Cadang

dsb dsb dsb dsb dsb dsb dsb


Jumlah

(wilayah kecamatan),

Penanggung jaw
UPT/Puskesmas .

......................
contoh

Ket
Jumlah Harga

13=(9x11+12) 14

Rp 900,000 Ruang Lab.

Rp 600,000 Ruang Lab.

Rp 1,800,000 Ruang Lab.

Rp 600,000 Poli ....

Rp 900,000 Poli ....

Rp 1,000,000 Poli ....


Rp 1,500,000 Ruang Staff

Rp 840,000 ...........

Rp 150,000 Ruang ...

Rp 150,000 Ruang ...

Rp 185,000 Ruang ...

Rp 265,000 Ruang ...

Rp 1,500,000 Ruang ...


Rp 450,000 Ruang ...

Rp 500,000 Ruang ...

Rp 600,000 Ruang ...

Rp 240,000 Ruang ...

Rp 550,000

Rp 125,000

Rp 15,000

Rp 425,000 Ruang .....

Rp 400,000 Ruang ...

Rp 3,600,000 −

Rp 90,000 −

Rp 130,000 −

Rp 30,000 −

Rp 40,000 −

Rp 55,000 −

Rp 5,000,000

Rp 2,800,000

Rp 2,000,000

dsb dsb
Rp 27,440,000

(wilayah kecamatan), ............... 2018

Penanggung jawab barang


UPT/Puskesmas .................

.................................