Kuisioner Program Adiwiyata

Nama Sekolah
Sudah Memperoleh Adiwiyata Tingkat (Kota/Provinsi/Mandiri)
Tahun Perolehan Adiwiyata

No Daftar Pertanyaan
1 Apakah terdapat visi misi sekolah atau turunannya yang khusus terkait
pengurangan atau pengelolaan sampah di sekolah?

2 Apakah sekolah pernah membuat peraturan/ketentuan khusus yang menghimbau

para warga sekolah untuk tidak menggunakan botol plastik?

3 Apakah sekolah sudah pernah menghimbau kantin sekolah untuk mengurangi

penjualan makanan dengan menggunakan wadah plastik?

4 Apakah di sekolah telah terdapat tempat pembuangan sampah yang terpilah?

5 Jika telah tersedia tempat wadah terpilah, apakah para warga sekolah telah
membuang sampah di tempat sampah sesuai jenisnya?

6 Apakah sekolah telah mempunyai Bank Sampah?

7 Apakah sekolah telah melakukan pengolahan sampah di sekolah, misalnya dengan

membuat kompos, dsb?

8 Apakah sekolah memiliki program tersendiri terkait reduce, reuse, dan recycle yang
dilaksanakan di sekolah?

9 Apakah sekolah melaksanakan pembinaan secara rutin kepada warga sekolah

terkait pengurangan dan pengelolaan sampah di lingkungan sekolah? Dalam bentuk
apa pembinaannya?

10 Apakah Pemko Padang pernah melakukan pembinaan khusus langsung ke sekolah

terkait pengurangan dan pengelolaan sampah? (Misalnya pembinaan terkait
pemilahan sampah, penggunaan tumbler/botol minum, pembinaan terkait
pengolahan sampah (kompos, dll), mendorong terbentuknya Bank Sampah, dan
lainnya)
11 Apakah Dinas Lingkungan hidup pernah melakukan pembinaan kepada sekolah
mengenai Program Adiwiyata? (Jelaskan kapan pembinaan tersebut dilakukan?)

12 Apakah menurut Bapak/Ibu Guru pembinaan Program Adiwiyata yang dilakukan

oleh Dinas Lingkungan Hidup sudah dirasa cukup memadai (mohon jelaskan
kenapa sudah atau belum memadainya)

13 Apakah Dinas Lingkungan Hidup pernah melakukan pembinaan kepada sekolah

mengenai Program Adiwiyata? (Jelaskan kapan pembinaan tersebut dilakukan?)

14 Apa saja hal yang menjadi hambatan bagi pihak sekolah dalam mencapai predikat
adiwiyata kota (atau naik status dari adiwiyata tingkat kota menjadi Adiwiyata tingkat
provinsi atau nasional)

15 Apakah sekolah mempunyai sejenis muatan lokal atau program untuk membuat
barang-barang kerajinan atau sejenisnya dengan memanfaatkan kembali sampah?

16 Apakah menurut Bapak/Ibu Guru program Adiwiyata ini dapat menumbuhkan

perubahan perilaku para siswa untuk lebih peduli terhadap pengurangan dan/ atau
pengelolaan sampah? jika ya, apakah bentuk perubahan perilaku siswa/kesadaran
siswa yang dapat dilihat dalam interaksi sehari-hari di sekolah terkait pengurangan
sampah?

17 Apakah Bapak/Ibu Guru memililki masukan kepada Pemerintah Kota terkait

Program Adiwiyata ataupun terkait implementasi pengurangan atau pengelolaan
sampah di sekolah?
 Lampiran Surat No. 04/KIN-TERINCI-PSP-PDG/11/2019
Kuisioner Program Adiwiyata
:
:
:

Jawaban/Keterangan
Nama Jelas Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah, NIP, dan Cap Basah

TTD
 Lampiran Surat No. 04/KIN-TERIN
Kuisioner Pembatasan Penggunaan Plastik
Nama Tempat Usaha :
Jenis Tempat Usaha (Retail/Hotel/Restoran/lainnya, sebutkan) :

No Daftar Pertanyaan Jawaban

1 Apakah Pemko pernah memberikan edaran himbauan Walikota
pengurangan penggunaan plastik untuk tempat usaha Saudara?

2 Kapan Saudara menerima himbauan tersebut?

3 Apakah Saudara setuju/sepakat dengan himbauan untuk pengurangan

penggunaan plastik di tempat usaha Saudara? Berikan alasannya.

4 Apakah tempat usaha Saudara telah mengimplementasikan pengurangan

penggunaan plastik sesuai dengan himbauan tersebut?

5 Jika tempat usaha Saudara belum mengimplementasikan pengurangan

penggunaan plastik, apakah yang menjadi kendala belum
dilaksanakannya himbauan tersebut?

6 Jika tempat usaha Saudara telah mengimplementasikan pengurangan

penggunaan plastik, dalam bentuk apakah implementasi pengurangan
plastik tersebut? (Misal: tidak memberikan sedotan, tidak menggunakan
cup minuman, tidak menggunakan sterofoam, dsb)

7 Jika tempat usaha Saudara telah mengimplementasikan pengurangan

penggunaan plastik, apakah terdapat komplain konsumen atas kebijakan
tersebut?

8 Apakah terdapat pengurangan dari jumlah sampah plastik yang

dihasilkan setelah Saudara mengimplememtasikan himbauan tersebut
ditempat usaha Saudara?

9 Bisakah Saudara memperkiraan jumlah pengurangan sampah setelah Sebelum

Saudara mengimplementasikan himbauan pengurangan sampah plastik
...........kg perhari
tersebut?

..........kg perbulan

10 Bisakah Saudara memperkiraan jumlah pengurangan pemakaian ..........dus botol plastik/bulan

wadah/kemasan plastik setelah saudara mengimplementasikan himbauan
pengurangan sampah plastik tersebut? ..........pack kantong plastik/bulan
10 Bisakah Saudara memperkiraan jumlah pengurangan pemakaian
wadah/kemasan plastik setelah saudara mengimplementasikan himbauan
pengurangan sampah plastik tersebut?

.......pack wadah plastik/bulan

..........pack sedotan plastik/bulan

11 Apakah Saudara memililki masukan kepada Pemerintah Kota dalam

rangka menetapkan kebijakan mengenai pengurangan penggunaan
plastik?

Nama Jelas, Jabatan, dan Cap Basah

TTD
piran Surat No. 04/KIN-TERINCI-PSP-PDG/11/2019

Jawaban

Sesudah
..........kg perhari

..........kg perbulan

..........dus botol plastik/bulan

..........pack kantong plastik/bulan

 ..........pack wadah plastik/bulan

..........pack sedotan plastik/bulan

as, Jabatan, dan Cap Basah

TTD
 Kuisioner Eco Office
Nama Kantor

No Daftar Pertanyaan
1 Apakah Kantor Bapak/Ibu telah menerima instruksi Walikota tentang
Pengurangan atau Pengelolaan Sampah di Kantor Pemerintahan?

2 Kapan Bapak/Ibu menerima instruksi tersebut?

3 Apakah pernah dilakukan sosialisasi oleh Dinas Lingkungan Hidup Kota

Padang mengenai himbauan tersebut? (Sebutkan kapan dan tempat
dilakukannya sosialisasi)

4 Jika sudah, apakah Bapak/Ibu merasa pembinaan dan sosialisasi yang

dilakukan oleh Dinas Lingkungan Hidup tersebut telah memadai (Mohon
jelaskan alasan memadai atau tidaknya)

5 Apakah Kantor Bapak/Ibu telah mengimplementasikan himbauan tersebut

dikantor Bapak/Ibu masing-masing?

a Apakah di kantor Bapak/Ibu telah menerapkan kebijakan untuk tidak

menggunakan kemasan plastik untuk konsumsi pada acara/rapat atau
pertemuan resmi, seperti penggantian penggunaan botol plastik dengan
tumblr atau gelas, dll.

b Apakah di kantor telah terdapat tempat pembuangan sampah yang terpilah?

Jika ya, apakah pembuangan sampah telah sesuai dengan jenis sampah?

c Apakah di kantor Bapak/Ibu telah menerapkan kebijakan pemanfaatan

kembali kertas bekas (Reuse) misalnya penggunaan kertas bekas untuk
pencetakan surat atau nota dinas internal, dan lainnya?

c Apakah di kantor dilakukan pengolahan sampah basah menjadi kompos?

d Apakah di kantor Bapak/ibu telah dilakukan kegiatan mengolah sampah

kering atau mendaur ulang menjadi dapat dimanfaatkan kembali?
6 Apakah yang menjadi hambatan bagi Bapak/Ibu dalam menerapkan instruksi
tersebut?

7 Apakah Bapak/Ibu memiliki masukan kepada Walikota/Dinas Lingkungan

Hidup dalam rangka implementasi pengurangan sampah dikantor
pemerintahan?
 Lampiran Surat No. 04/KIN-TERINCI-PSP-PDG/11/2019
Kuisioner Eco Office
:

Jawaban
Nama Jelas, Jabatan, NIP, dan Cap Basah

TTD