FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS................................

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

UKM ESSENSIAL

PROGRAM PROMOSI
I
KESEHATAN

A. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

1. Capaian PHBS Rumah Tangga Rumah tangga 100%

2. Capaian PHBS Sekolah/Pesantren Sekolah/Pesantren 100%

100 % (dari target

B. Cakupan Desa Percontohan Desa
Puskesmas)

100 % (dari target

C. Laporan Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan Regulasi
Puskesmas)

D. Jumlah Organisasi Masyarakat yang memanfaatkan Sumber Daya untuk mendukung 100 % (dari target
OrMas
Kesehatan Puskesmas)

100 % (dari target

E. Persentase Desa yang Memanfaatkan Dana CSR untuk Program Kesehatan Dunia Usaha
Puskesmas)
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

F. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat

1. Cakupan pembinaan Posyandu Posy 100%

2. Cakupan Posyandu dengan pelatihan ulang kader Posy/thn 100%

3. Cakupan pembinaan Posyandu Usila Posy 100%

4. Cakupan pembinaan Poskesdes Poskesdes 100%

5.Cakupan pembinaan Dana Sehat Dana Sehat 73%

6. Cakupan pembinaan Dokter Kecil Sekolah 100%

7. Cakupan pembinaan Palang Merah Remaja kel. PMR 100%

8. Cakupan pembinaan Pos Obat Desa (POD) POD 100%

9. Cakupan pembinaan UKGMD UKGMD 100%

10. Cakupan pembinaan Saka Bakti Husada SBH 100%

11. Cakupan pembinaan Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) Poskestren 100%

G. Tingkat Kemandirian Posyandu

1. Posyandu Tidak Aktif (Pratama dan Madya) Posyandu 0%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

2. Posyandu Aktif (Purnama dan Mandiri) Posyandu 100%

H. Penyuluhan kesehatan masyarakat (kelompok)

1.Jumlah penyuluhan kelompok kali 100%

2. Cakupan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Kelompok 100%

3. Cakupan penyuluhan KIA dan KB Kelompok 100%

4. Cakupan penyuluhan Narkoba/NAPZA Kelompok 100%

5. Cakupan penyuluhan HIV/AIDS Kelompok 100%

6. Cakupan penyuluhan ASI Eksklusif Kelompok 100%

7. Cakupan penyuluhan Penyakit Menular Kelompok 100%

8. Cakupan penyuluhan Penyakit Tidak Menular Kelompok 100%

9. Cakupan penyuluhan Gizi Kelompok 100%

10. Cakupan penyuluhan Kesehatan Lingkungan Kelompok 100%

11. Cakupan penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja Sekolah 100%

I. Lokasi penyuluhan kesehatan masyarakat (kelompok)

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

1. Cakupan penyuluhan Dalam Gedung Puskesmas kali 100%

2. Cakupan penyuluhan Luar Gedung Puskesmas kali 100%

J. Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat

1. Cakupan bayi yang mendapat ASI Eksklusif Bayi 0-6 bln 100%

2. Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Rumah Tangga 100%

3. Cakupan Desa dengan garam beryodium baik Desa/Kelurahan 100%

4. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang mampu berbagi
Remaja 100%
informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual

5. Cakupan Desa yang memiliki Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak Desa/Kelurahan 100%

6. (KP-KIA )/kelas Ibu Balita,PAUD,BKB (KB 16, PAUD 6 DAN BKB 13) Desa/Kelurahan 100%

7. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100%
kepada masyarakat tentang perawatan BBL

8. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100%
kepada masyarakat tentang perawatan bayi

9. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100%
kepada masyarakat tentang perawatan anak balita

10. Jumlah Posyandu yang menyediakan oralit dan zink bagi balita penderita diare Posyandu 100%

11. Cakupan Desa Siaga Aktif Desa/Kelurahan 100%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

12. Cakupan posyandu yang memiliki sarana dan prasarana pemantauan pertumbuhan Posyandu 100%

13. Cakupan posyandu yang memperoleh dana operasional Posyandu 100%

KESEHATAN
II
LINGKUNGAN

A. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman

1. Cakupan inspeksi sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM 100%

2. Cakupan tindaklanjut pembinaan TPM yg bermasalah TPM bermasalah 100%

3. Cakupan TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana TPM 100%

B. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah

1. Cakupan inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah, limbah rumah tangga dan jamban Desa/kel 100%

C. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga

1. Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 100%

2. Cakupan pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan Rumah 100%

3. Cakupan rumah dengan SPAL memenuhi syarat kesehatan Rumah 100%

4. Cakupan penduduk yang memanfaatkan jamban sehat Orang 100%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

5. Jumlah desa yang mendeklarasi Stop BABS Desa 100%

6. Jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masy Desa 100%

7. Persentase Penduduk Stop BABS (Buang Air Besar Sembarangan) Penduduk 100%

D. Indeks Potensi Tatanan Sehat

1.Cakupan Rumah Tangga Sehat Rumah 100%

2. Cakupan Institusi Kesehatan Sehat Sarkes 100%

3. Cakupan Sekolah Sehat Sekolah 100%

4. Cakupan Tempat Kerja Sehat (kantor, pabrik, IRT) Institusi 100%

5. Cakupan Tempat-tempat Umum Sehat (tempat ibadah, dll) TTU 100%

E. Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum dan Industri

1. Cakupan pemantauan berkala sanitasi tempat-tempat umum Sarana 100%

2. Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 100%

3. Cakupan tindak lanjut TTU yang tidak memenuhi syarat TTU bermasalah 100%

4. Cakupan Rumah Tangga Pangan Berizin IRTP 100%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

H. Klinik Sanitasi

1. Konseling klien Kunj. Baru Puskesmas 100%

Kasus penyakit berbasis

2. Tindak lanjut ke lapangan (inspeksi sanitasi) 100%
lingkungan

3. Klien yang melaksanakan saran Klien 100%

PROGRAM PELAYANAN
GIZI, KESEHATAN IBU
III
DAN ANAK, TERMASUK
KB

A. Pemberian Kapsul Vitamin A

1. Cakupan pemberian kapsul vitamin A (dosis 100.000 SI) 1 kali pada bayi usia 6-11 bulan Bayi 6-11 bulan 100%

2. Cakupan pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) 2 kali pertahun pada anak balita
Anak Balita (12-59 bulan) 100%
(12 - 59 bulan)

3. Cakupan pemberian kapsul vitamin A 1 pada Ibu Nifas Ibu Nifas 100%

4. Cakupan pemberian kapsul vitamin A 2 pada Ibu Nifas Ibu Nifas 100%

B. Pemberian Tablet Tambah Darah

1. Cakupan pemberian 30 tablet besi (Fe-1) pada ibu hamil Bumil 100%

2. Cakupan pemberian 90 tablet besi (Fe-3) pada ibu hamil Bumil 100%
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

C. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

1. Cakupan pemberian PMT Penyuluhan pada Balita Balita 100%

Balita Gizi Kurang Dan

2. Cakupan pemberian PMT Pemulihan pada Balita Gizi Kurang dan Gizi Buruk 100%
Buruk

3. Cakupan pemberian PMT pada Ibu hamil KEK Bumil KEK 100%

D. Pemantauan Status Gizi (PSG) Balita

1. Cakupan Balita dengan gizi buruk*) Balita 100%

2. Cakupan Balita dengan gizi kurang*) Balita 100%

3. Cakupan Balita dengan gizi lebih*) Balita 100%

E. Balita Gizi Buruk dan Gizi Kurang yang mendapat Perawatan

1. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan sesuai standar Balita Gizi Buruk 100%

2. Jumlah kasus gizi buruk yang memperoleh obat gizi buruk Balita Gizi Buruk 100%

3. Cakupan kasus gizi buruk paska perawatan didampingi oleh kader Kader 100%

4. Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat perawatan sesuai standar Balita Gizi Kurang 100%

F. Pojok Gizi
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

1. Cakupan pasien yang dirujuk/berkunjung ke Pojok Gizi Kunj. Baru Puskesmas 100%

2. Cakupan klien yang mendapat konseling gizi pasien/klien 100%

H. Pemantauan Kegiatan Posyandu dan Pertumbuhan Balita

1. Pemantauan kegiatan Posyandu:

a.K/S (Cakupan Program ) Balita 100%

b.D/S (Partisipasi masyarakat) Balita 100%

c.D/K (Pencapaian program) Balita 100%

2. Pemantauan pertumbuhan balita:

a,N/S ( Keberhasilan Program ) Balita 100%

b.N/D (Keberhasilan penimbangan) Balita 100%

3. Operasional dan Manajemen Posyandu

a. Petugas Puskesmas telah dilatih dengan pemantauan pertumbuhan baru Nakes di Posy 100%

b. Pelaksanaan Latihan Ulang Kader Pelatihan 100%

I. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Reproduksi

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

1. Cakupan kunjungan Bumil K1 Ibu hamil 100%

2. Cakupan kunjungan Bumil K4 Ibu hamil 100%

3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
Ibu bersalin 100%
sesuai standar

4. Persentase persalinan pada anak remaja Wanita < 20 tahun 100%

5. Cakupan pelayanan Bufas 1 sesuai standar pada 6 jam s/d 24 jam post partum Ibu nifas 100%

6. Cakupan pelayanan Bufas 2 sesuai standar pada hari ke 2 s/d hr ke 7 post post partum Ibu nifas 100%

7. Cakupan pelayanan Bufas 3 sesuai standar pada hari ke 8 s/d hari ke 42 post partum Ibu nifas 100%

8. Cakupan deteksi ibu berisiko tinggi/komplikasi Σ Ibu dgn komplikasi 100%

9. Cakupan ibu berisiko tinggi/komplikasi di tangani kehamilan,persalinan 100%

10. Cakupan ibu hamil risti/komplikasi yang dirujuk nifas (20% ibu hamil) 100%

11. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (Penanganan definitif sesuai dengan
Σ Ibu dgn komplikasi 100%
standar oleh tenaga kesehatan terlatih PONED atau PONEK )

12. Jumlah Kasus Pelayanan Pasca Keguguran (Post Abortion Care) Kasus Keguguran 100%

13. Cakupan deteksi kematian maternal komplikasi dirujuk 100%

14. Cakupan deteksi kematian maternal yang di audit perlu darah 100%
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

15. Persentase Puskesmas mampu tatalaksana Pencegahan dan penanggulangan Kematian maternal 100%

16. Kekerasan terhadap Perempuan (PPKtP) termasuk korban Kematian maternal 100%

J. Pelayanan Kesehatan Neonatal

1. Cakupan Kunjungan Neonatal pertama sesuai standar pada 6 jam post partum - 3 hari
Neonatus 100%
(KN1)
2. Cakupan bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan kesehatan dengan menggunakan
BBL 100%
algoritme MTBM

3. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan Inisiasi Menyusui Dini BBL 100%

4. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan suntikan vitamin K1 BBL 100%

5. Cakupan Kunjungan Neonatal kedua (KN 2) sesuai standar pada 4-7 hari Neonatus 100%

6. Cakupan Kunjungan Neonatal ketiga (KN 3) sesuai standar pada 8 - 28 hari Neonatus 100%

7. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditemui BBLR 100%

8. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditangani BBLR 100%

9. Cakupan deteksi neonatus dengan komplikasi BBL Komplikasi 100%

10. Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani BBL Komplikasi 100%

11. Cakupan deteksi kematian perinatal Kematian perinatal 100%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

12. Cakupan kasus kematian perinatal yang diaudit Kematian perinatal 100%

K. Pelayanan Kesehatan Bayi

1. Cakupan Kunjungan Bayi minimal 4 kali ( KB 4 ) Bayi 100%

2. Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh
Jumlah Bayi 100%
kembang (SDIDTK)sesuai standar paling sedikit 4 kali dalam setahun

L. Upaya Kesehatan Anak Balita dan Apras

1. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh(SDIDTK) kembang anak balita sesuai standar
1 - 4 tahun 100%
paling sedikit 2 kali/tahun
2. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak prasekolah (5-6 tahun) sesuai
5 - 6 tahun 100%
standar paling sedikit 2 kali

3. Cakupan anak balita yang mendapatkan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali/tahun 1- 4 tahun 100%

4. Cakupan pemberian vitamin A minimal 2 kali tahun anak balita 1- 4 tahun 100%

5. Cakupan anak balita sakit yang dilayani dengan pendekatan MTBS 1 - 4 thun 100%

M. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Cakupan Peserta Baru Keluarga Berencana:

a. Non Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75%

b. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

2. Cakupan peserta KB Aktif (Contraseptive Prevalence Rate)

a. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75%

3. Cakupan sweeping pelayanan KB bagi daerah dengan unmet need tinggi. Kasus 75%

4. Cakupan kasus efek samping semua metode yang ditangani Kasus 75%

5. Cakupan kasus komplikasi semua metode yang ditangani Kasus 75%

6. Cakupan fasilitas kesesehatan mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Faskes 100%

7. Esensial (PKRE) terpadu Faskes 100%

8. Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan KB sesuai standar Faskes 75%

IV P2P

Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

A. Pelayanan Kesehatan orang terduga tuberkulosis Orang 423/jml. Pend X 100000

1. Cakupan Penemuan Kasus (CDR) Orang 70%

2. Cakupan Konversi Orang 85%

3. Cakupan Keberhasilan Pengobatan (Succes Rate) Orang 80%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

4. Cakupan Penderita TB - HIV yang mendapatkan pengobatan sesuai standar Orang 100%

jml org beresiko

terinfeksi HIV
mendapatkan
B. Pelayanan Kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus HIV 0rang
pemeriksaan sesuai
standar/jlh org beresiko
terinfeksi HIV x 100%

1. Screaning (Bumil, TB, IMS, LSL, WPS, WBP) 0rang 100%

2. Cakupan orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
0rang 100%
standar

10% x Angka Kesakitan

C. Penemuan Penderita Diare Semua umur Orang
Diare x Jumlah Penduduk

Jumlah Penderita Diare

SU dalam 1 tahun dibagi
1. Cakupan Pelayanan Semua Umur % Target Penemuan
Penderita Diare SU x
100%

20% x Angka Kesakitan

2. Penemuan Penderita Diare Balita Orang Diare Balita x Jumlah
Balita
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

Jumlah Penderita Diare

Balita dalam 1 tahun
3. . Cakupan Pelayanan Balita % dibagi Target Penemuan
Penderita Diare Balita x
100%

4. . Rata - rata penggunaan oralit % Jumlah penderita x 6

Jumlah penderita diare

balita diberi Zinc dibagi
5. . Proporsi Penderita Diare pada Balita diberi Zinc %
Jumlah penderita diare
balita dilayani x 100%
Semua Kasus yang
D. Penemuan Kasus Rabies Orang
ditemui

Jumlah Semua Kasus yang

dilayani sesuai Standar
1. Cakupan Kasus yang ditangani %
dibagi Semua Kasus yang
ditemui x 100%

Jumlah Semua Kasus yang

diberi VAR dibagi Semua
2. Cakupan Kasus yang diberi VAR %
Kasus yang ditemui x
100%

E. P2P Malaria

1. Cakupan penemuan penderita Baru Penduduk < 1%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

2. Cakupan penderita Malaria Berat yang dirujuk Penderita Berat 100%

3. Cakupan pemeriksaan sediaan darah Positif malaria Jumlah penderita < 5%

4. Cakupan penderita Malaria yang diobati sesuai standar Jumlah Penderita 100%

F. P2P KUSTA

Cakupan penderita kusta yang mendapat pengobatan sesuai standar Jumlah Penderita 100%

G. P2P DBD

1. Cakupan penemuan penderita DBD Penduduk 49/100.000 Penduduk

Jumlah penderita/100.000
2. Angka kesakitan penderita DBD Penderita
penduduk

3. Angka kematian akibat DBD Penderita < 1%

4. Angka pengobtan DBD sesuai standar Penderita 100%

H. P2P FILARIASIS

1. Cakupan penemuan kasus Filariasis yang ditangani/diperiksa daerah jari Orang 100%

2. POPM Kecacingan pad anak usia 1 - 12 tahun Orang 200%

I. P2P ISPA
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

1. Cakupan penemuan kasus balita dengan pnemonia/ pnemonia berat Balita 2,67% dari Jumlah Balita

2. Jumlah kasus balita dengan pnemonia yang ditangani sesuai tatalaksana Balita 65 - 100%

J. Skrining Hepatitis pada Bumil

1. Jumlah kasus ditanganidan diberi HB1G dan HBO Bumil 100%

Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (PTM)

Orang usia 15-59 tahun

yg mendapat pelayanan
A. Pelayanan Kesehatan pada USIA PRODUKTIF Orang usia 15 - 59 thn kesehatan sesuai standar
di puskesmas dan
jaringannya.

1. Pelayanan Skrining Kesehatan sesuai standar Orang usia 15-59 thn 100%

2. Pembentukan Posbindu PTM Desa 100%

3. Capaian Pemeriksaan SADANIS dan IVA Wanita Usia 30 - 50 tahun 100%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

Jumlah penderita
Hipertensi yg mendapat
pelayanan kesehatan
B. Pelayanan Kesehatan pada Penderita HIPERTENSI Orang usia ≥ 15 thn
sesuai standar di
puskesmas dan
jaringannya.

1. Cakupan penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang usia ≥ 15 thn 100%

Jumlah penderita DM
yg mendapat pelayanan
C. Pelayanan Kesehatan pada Penderita DIABETES MELITUS (DM) Orang usia ≥ 15 thn kesehatan sesuai standar
di puskesmas dan
jaringannya.

Cakupan penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang usia ≥ 15 thn 100%

Jumlah ODGJ dengan

D. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat Penduduk diagnosa Skizofrenia
dan Psikotik akut

1. Cakupan penderita ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Orang 100%

2. Cakupan pasien pasung yang ditangani ODGJ 100%

SURVEILANS DAN IMUNISASI

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

F. Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi Bayi 0 - 11 Bulan

1. Cakupan Imunisasi HB0 Bayi 95%

2. Cakupan Imunisasi BCG Bayi 95%

3. Cakupan Imunisasi Polio 1 Bayi 95%

4. Cakupan Imunisasi Polio 2 Bayi 95%

5. Cakupan Imunisasi Polio 3 Bayi 95%

7. Cakupan Imunisasi Polio 4 Bayi 95%

8. Cakupan Imunisasi DPT/ HB HIB 1 Bayi 95%

9. Cakupan Imunisasi DPT/HB HIB 2 Bayi 95%

10. Cakupan Imunisasi DPT HB HIB 3 Bayi 95%

11. Cakupan Imunisasi IPV Bayi 95%

12. Cakupan Imunisasi Campak Rubella Bayi 95%

13. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi Bayi 93%

G. Cakupan desa yang mencapai Universal Child Immunization (UCI) Desa 80%
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

H. Cakupan imunisasi Rutin booster pada anak baduta Baduta 95%

1. Cakupan Imunisasi Boster DPT/HB HIB Baduta 95%

2. Cakupan Imunisasi Boster Campak Rubella Baduta 95%

G. Cakupan Imunisasi Anak Sekolah

1. Cakupan BIAS Campak Rubella Anak Sekolah 98%

2. Cakupan BIAS DT/td Anak Sekolah 98%

H. Cakupan Imunisasi WUS

1. Cakupan TD WUS WUS 100%

2. Cakupan TD Bumil Bumil 100%

I. Pemakain Vaksin

1. Pemakaian Vaksin HBO Vial 100%

2. Pemakaian Vaksin BCG Vial 100%

3. Pemakaian Vaksin Polio Vial 100%

4. Pemakaian Vaksin DPT/HB HIB Vial 100%

 NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

5. Pemakaian Vaksin Campak Rubella Vial 100%

6. Pemakaian Vaksin IPV Vial 100%

J. Surveilenas

1. Cakupan desa atau kelurahan mengalami KLB yang dilakukan PE < 24 jam. Desa / Kelurahan 100%

2. Kelengkapan Laporan STP 12 Laporan 100%

3. Ketepatan laporan STP 12 Laporan 100%

K.Kesehatan Matra

1. Capaian Surveilans K3JH Jemaah 100%

B. UKM PENGEMBANGAN

A. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

Jumlah murid Kelas 1 SD

1. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%
dan Setingkat

Jumlah murid Kelas 1

2. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SLTP/MTS 100%
SLTP dan Setingkat

Jumlah murid Kelas 1

3. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SMU/SMK/MA 100%
SMU/SMK/MA
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

4. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SD/MI Sekolah 100%

5. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SMU/SMK/MA Sekolah 100%

6. Cakupan sekolah yang memenuhi syarat Kes. Lingkungan Sekolah 100%

7. Cakupan Taman Kanak-kanak yg melaksanakan kes. Apras TK 100%

8. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang mampu
Remaja 13 - 18 100%
berbagi informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual

B. Usaha Kesehatan Lanjut Usia

1. Cakupan Puskesmas santun usia lanjut. Puskesmas 100%

2. Cakupan pelayanan kesehatan pra-usia lanjut (45-59 tahun dan usia lanjut ( 60
Penduduk 70%
tahun ).

3. Jumlah posyandu lansia yang ada Posyandu 100%

4. Jumlah posyandu lansia yang dibina Posyandu 100%

C. Pelayanan Kesehatan Tradisonal

1. Jumlah Penyehat Tradisional yang didata Hatra 100%

2. Jumlah Penyehat yang memiliki Izin Operasional Hatra 100%

3. Jumlah Penyehat Tradisional yang dilakukan pembinaan Hatra 75%

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5
4. Jumlah Toga Mandiri/perorangan yang dibina puskesmas dan jumlah Toga Mandiri/Perorangan
100%
kelompok yang dibina kelompok

5. Jumlah TOGA yang ada di wilayah kerja Puskesmas TOGA 100%

6. Jumlah TOGA yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan pembinaan TOGA 100%

8. Jumlah pasien yang memanfaatkan TOGA dan akupressur di puskesmas pasien 75%

D. Usaha Kesehatan Kerja

1. Cakupan pekerja sakit yang dilayani orang 100%

2. Cakupan Kasus penyakit umum pada pekerja kasus 100%

3. Cakupan kasus penyakit akibat kerja pada pekerja kasus 100%

4. Cakupan pos UKK yang dibina (masyarakat pekerja usaha sektor informal) sarana 100%

5. Persentase petugas puskesmas yang menggunakan APD sesuai standart orang 100%

E. Kesehatan Olah Raga

1. Cakupan pendataan kelompok jamaah haji orang 100%

2. Cakupan Pengukuran kebugaran Jasmani Jemaah Haji orang 100%

 NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

C. UKP

1. Cakupan kunjungan pasien rawat jalan baru di Puskesmas pasien 15%

2. Cakupan kunjungan pasien rawat inap baru di Puskesmas pasien 1.5%

3. Cakupan rujukan sesuai standar/SOP pasien 5%

4. BOR Puskesmas rawat inap % 55%

5. Hari rata-rata rawat inap Hari 100%

6. Jumlah bumil yang dilakukan pemeriksaan gigi Ibu hamil 100%

7. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi Pasien/hari 100%

D. PELAYANAN PERKESMAS

A. PERKESMAS

1. Cakupan Asuhan Keperawatan pada keluarga rawan keluarga 20 KK/Desa

B. PIS-PK

1. Jumlah Kepala Keluarga yang di data Kepala Keluarga 100%

2. Jumlah Kepala Keluarga yang di Entry Kepala Keluarga 100%

 NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5
E. PELAYANAN DAYA
A. Pelayanan Kefarmasian, Alkes dan PKRT
KESEHATAN DAN KEFARMASIAN
< 20% ISPA, < 8 %
1. Capaian Penggunaan Obat Rasional Item Diare non spesifik, < 1
% Injk. Myalgia

2. Capaian Penggunaan Obat Generik Item 100%

3. Capaian Pelayanan Informasi Obat Jumlah R/ 100%

4. Capaian Pembinaan Sarana Kefarmasian sarana 90%

5. Cakupan pembinaan usaha jamu gendong dan Usaha Jamu Racikan UJG/UJR 50%

6. Pelaksananan Gema Cermat kali 70%

B. Pengembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan

Ketersediaan Sarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014

.- Puskesmas Non Rawat Inap Ruang 21 Ruang

.- Puskesmas Rawat Inap Ruang 26 Ruang

Ketersediaan Prasarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014 Sistem 10 Sistem

Persentase Pengisian Data Aspak Kelengkapan 60%

 NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN

1 2 3 4 5

C. Sumber Daya Manusia Kesehatan

1. Jumlah Tenaga Kesehatan Teladan Orang 2%

2. Jumlah Tenaga Medis yang memiliki STR Orang 100%

F. PELAYANAN LABORATORIUM 1. Cakupan pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Spesimen ibu hamil

2. Cakupan pemeriksaan uji kehamilan Spesimen ibu hamil

3.Cakupan pemeriksaan protein urine Spesimen 5% bumil

4. cakupan pemeriksaan sputum TB Spesimen 40%

5. Cakupan pemeriksaan tinja penderita kecacingan Spesimen 5% kunj.puks

6. cakupan pemeriksaan gula darah Spesimen 5% kunj.puks

USKESMAS................................

CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

52 KASI PROMKES

32.7

459 38.30%

9 27%

0
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

58

39
100

20 51

6 100

6 100

1 17

18 100

0 -

6 100

0 -

75
2

21

25 64
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

14 36

100

12 100

38 100

38 100

38 100

38 100

38 100

38 100

38 100

38 100

38 100

15 100

-
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

12

12

82

220 61.1

30 100

6 100

0
0

6 100

6 100

6 100

6 100

6 100

6 100
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

38 100

38 100

17 KASI KESLING

33

73 100 73

70

10

7674 8395

2499

7674

3571

29576
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

459 38.30%

9 27%

29

74 74

0
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

KASI KIA DAN GIZI

71.5

301 83.6%

2186 61.3%

548 70.7%

548 70.7%

79.6

650 80%

643 79.2%
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

80.9

1835 42.8%

50 100%

28 100%

0.43

4 0.09%

46 1.1%

5 0.1 %

100

4 100

4 100

4 100

46 100

100
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

12 100

12 100

69.1

4094 56.1 95.5%

1835 42.8%

1835 44.8%

1411 32.9

1411 76.9

0 0

1 100%

33
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

674 82.8 814

582 71.5

568 73.2
776

36

568 73.2

568 73.2

568 73.2

100 61.3 163

100 61.3

50 50
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

31

568 73.2

568 73.2

568 73.2

568 73.2

568 73.2

0
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

73

528 73.3

528 73.3

1818 63,7

164

3499
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

3499

KASI P3M

51

44 110

8 29

13 65
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

98
12

33

403

68 80 85
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

68 80

2418 100

100

6 100

6 100

0
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

-
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

KASI PTM

390

801 4,27

6 100

36 0,02
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

4.6

261 4.6

76

122 76.1

36 0.02

4.6

261 4.6

KASI SURVIM
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

122
76.1

609 84.5

533 74

533 74

547 75.9

581 80.6

576 80

547 75.9

581 80.6

576 80

563 78.1

530 73.6

528 73.3

2 33
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

53

384 53.3

385 53.4

76

72

80

480 3

204 2.5

480 4.5

480 3.5
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

240 3.5

190 3

27

6 100

12 100

6 100

64 KASI KIA DAN GIZI

614 94.3

757 95.2

438 94.8
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

18 100

100
5

27
9

50 KASI KIA DAN GIZI

6 100

6 100

9 KASI YANPRIMER

100
42

0
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

- KASI KESLING

462 0,38

189 0,15

0 0

0 0

60 0,05

100 KASI KESLING

20 100

20 100
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

1,109
KASI YANPRIMER

- KASI YANPRIMER

17

4,662

4,522
53,87
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

26 KASI FARMALKES

4.010 33

21.262 75

2.655 65

3 60

0 0

1 25

- KASI SARPRAS
 CAKUPAN
PENCAPAIAN PENANGGUNG
VARIABEL SUB VARIABEL JAWAB
6 7

- KASI SDMK

39

24 3 KASI YANPRIMER

82%

53 132

43 100

KEPALA PUSKESMAS .......................

___________________________
NIP.
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESM
SKALA
No Jenis Variabel
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A. Manajemen Puskesmas Umum
1 Mempunyai rencana lima tahunan

Ada RUK, disusun berdasarkan lima tahunan, dan

2
melalaui situasi dan perumusan masalah

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan

5 Melaksanakan mini lokakarya tribulan

Membuat penilaian kinerja ditahun sebelumnya,

mengirimkan ke Dinas kesehatan kab/kota dan
6
mendapat feedback dari Dinas Kesehatan
Kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas

8 Ada daftar inventarisasi sarana di Puskesmas

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di
9 setiap unit pelayanan
10 Ada struktur organisasi

Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga

11 puskesmas

12 Dilakukan evaluasi tenaga puskesmas

Membuat Rencana Kinerja Bulanan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan
13 tanggungjawab
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Membuat catatan bulanan uang masuk-uang
14
keluar dalam buku kas
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan
15
keuangan secara berkala
16 Dilakukan audit internal keuangan secara berkala

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Tidak dilaksanakan
17 Survei Mawas Diri (SMD)
 SKALA
No Jenis Variabel
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4

18 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Tidak dilaksanakan

19 Kotak Saran
20 SMS Center Tidak dilaksanakan

E. Manajemen data informasi

Ditetapkan tim sistem informasi Puskesmas
21 (SIKDA Generik)

Penyusunan Profil Puskesmas

22
Tidak ada

F. Manajemen Program
Perencanaan Program disusun berdasarkan
16 rencana lima tahunan, RUK, RPK dan melalui
analisis dan perumusan masalah
G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20%

2 Drop Out DPT 3 - DPT 1 <- 5% / >5% 8 - 10 %

3 Drop Out DPT 1 - Campak Rubella <- 5% / >5% 8 - 10 %

4 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 70%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4%

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel nilai pada setiap pen
Program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil
koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
4. Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5. Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; da
(3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
AIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA NILAI PENANGGUNG
DATA DUKUNG
NILAI 7 NILAI 10 HASIL JAWAB
5 6 7 8 9

Punya 10 DOKUMEN RSB Kasubag Perencanaan

Ya, sebagian ada RUK Tahun 2019

analisa dan dan 2020, serta Kasubag Perencanaan
perumusan Rancangan RUK
7 2021
Ya, terinci
Kasubag Perencanaan
semuanya 10 Dokumen RPK
9-12 kali/tahun 10 UANG Kasi Yanprimer
4 kali/tahun 10 UANG Kasi Yanprimer
membuat
mengirimkan dan
mendapatkan
Dokumen PKP Kasi Yanprimer
feedback dari
Dinas Kesehatan
Kab/Kota 10

Cek Aplikasi Kasubag Perencanaan

Dilakukan 10 Aspak

Ada 10 Kasubag Perencanaan

ya, di seluruh unit 10 Kepala IFK

Ada 10 Kasubag. Kepegawaian

Ada 10 Kasubag. Kepegawaian

Dilaksanakan 10 Kasi SDMK

ada sebagian
pegawai
7 Kasubag. Kepegawaian

Ya setiap Bulan 10 Kasubag. Keuangan

Ya setiap Bulan 10 Kasubag. Keuangan

Ya setiap Bulan 10 Kasubag. Keuangan

UANG, Sampel
Kuesioner Kasi Promkes
 SKALA NILAI PENANGGUNG
DATA DUKUNG
NILAI 7 NILAI 10 HASIL JAWAB
5 6 7 8 9
UANG, Hasil
MMD Kasi Promkes
Register Kotak
Dilaksanakan Saran Kasi Promkes
10 Kasi Promkes

ditetapkan dan
dilaksanakan 10 Kasubag. Perencanaan

ada 10 Kasubag. Perencanaan

Perumusan
10 Kasubag. Perencanaan

11-12% <10% 7 Kasi KIA dan Gizi

6 - 7% ≤ 5% 7 Kasi Survim
6 - 7% ≤ 5% 7 Kasi Survim
70-79% >80% 7 Kasi KIA dan Gizi
1-1,9% >5% Kasi P3M

Penentuan variabel nilai pada setiap penilaian dan standar

k mengurangi variabel kolom yang ada.

ditetapkan oleh program dana atau hasil

alam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

ta-rata dari penjumlahan seluruh variabel

Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan