PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETIKUM

Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan

kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh darah
di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah
1 Pengertian (Definisi) yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan
adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi
infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob
(Waspadji, 2009).
1. Tanda-tanda vital
2. nyeri
3. Riwayat penyakitterdahulu
4. Penyebab abses (tertusuk, terbentur danlain-
2 Asesmen Keperawatan 5. lain)
6. Tanda-tanda infeksi
7. Pemeriksaan penunjang(laboratorium,
radiologi)
8. Adanya gangguan termoregulasi
1. Nyeri akut(D.0077)
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0128)
3 Diagnosis Keperawatan
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4. Resiko Infeksi (D.0141)
1. Nyeri terkontrol (L.08063)
- Skala nyeri berkurang (0-10) menjadi kurang
dari 4
- Melaporkan adanya nyeri
- Mengenali factor penyebab nyeri
Kriteria - Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan
4 Evaluasi/Nursing - Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Outcome 2. Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
- Integritas kulit bias di pertahankan (sensasi,
elastis, suhu, pigmentasi)
- Tidak ada luka di kulit/luka berkurang
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukan proses penyembuhan luka
 3. Mobilitas Fisik (L.05042)
- Klien meningktkan aktivitas fisik
- Tidak terjadi kaku sendi
- Rasa cemas untuk beraktivitas berkurang
- Dapat berpindah tempat mandiri
4. Tingkat Infeksi (L.14137)
- Tidak terjadi demam
- Nyeri berkurang
- Pemeriksaan lab menunjukan batas normal
- Luka bersi, tidak terdapat cairan berbau busuk
1. Manajemennyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, skala nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Terapeutik
- ajarkan tehnik nonfarmakologis (ajarkan terapi
pijat)
- Kontrol lingkungan (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
2. Perawatan Luka (I.14564)
Observasi
- Monitor karakteristik luka (ukuran, warna, bau,
dan drainase)
- Monitor tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
fungsialasea)
5 Intervensi Keperawatan
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar luka
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau cairan
nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Tutup luka menggunakan balutan yang sesuai
jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kg/BB/Hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan TENS (Stimulasi saraf transkuteneus)
jika perlu
 Kolaborasi
- Kolaborasi untuk prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotic
1. Handhigyene
2. Nutrisi tinggi protein dan kalori
6 Informasi dan Edukasi
3. Tanda gejal infeksi
4. Perawatan luka mandiri
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
7 Evaluasi
NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
1. Pedoman penyusunan panduan praktek klinis
dan klinikal pathway dalam asuhan terintegrasi
sesuai standar akreditasi rumah sakit.
2. Buku Standar Diagnosa Keperawatan
9 Kepustakaan Indonesia.Edisi 1.2017.jakarta
3. Buku Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Edisi 1.Cetakan II.2019.Jakarta
4. Buku Standar Intervensi Indonesia.Edisi 1.
Cetakan II.Jakarta