PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM 08 Larangan Pamekasan 69384
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

CHECK LIST CUCI TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Verifikator :
Skor :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas melepaskan perhiasan tangan dan melipat lengan baju sampai
1
siku (jika mengenakan baju lengan panjang) ?
Apakah petugas membasahi kedua tangan di bawah air mengalir dan menggosok
2 telapak tangan kiri dan kanan ?

Apakah petugas menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
3
tangan kanan dan sebaliknya ?
4 Apakah petugas menggosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan ?
Apakah petugas menggosok Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
5
mengunci ?
Apakah petugas menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya, sementara ibu jari tangan kanan diusapkan mulai pangkal
6
telunjuk jari kiri mangarah memutari ibu jari tangan kiri ?

Apakah petugas menggosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di

7 telapak tangan kiri dengan arah berlawanan dengan jarum jam dan sebaliknya,
dengan arah searah jarum jam pada tangan kanan ?
8 Apakah petugas membilas dengan air mengalir ?
9 Apakah petugas mengeringkan kedua tangan dengan handuk / tissue ?
10 Apakah petugas membuang tissue pada tempatnya ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Larangan Koordinator PPI

ERLINA, S.ST, MM HERLINA NINGSIH, AMd. Kep

NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19810325 200701 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM 08 Larangan Pamekasan 69384
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

CHECK LIST 5 MOMENT CUCI TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Verifikator :
Skor :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1
Apakah petugas cuci tangan sebelum kontak dengan pasien ?
2 Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik ?

3 Apakah petugas cuci tangan setelah terkena cairan tubuh pasien ?

4 Apakah petugas cuci tangan setelah kontak dengan pasien ?
5 Apakah petugas cuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Larangan Koordinator PPI

ERLINA, S.ST, MM HERLINA NINGSIH, AMd. Kep

NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19810325 200701 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM 08 Larangan Pamekasan 69384
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

CHECK LIST ETIKA BATUK / BERSIN

Ruangan :
Tanggal :
Verifikator :
Skor :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas memberi tahu pasien untuk menutup hidung dan mulut dengan
1
menggunakan tissue/sapu tangan saat batuk/bersin ?
Apakah petugas memberi tahu pasien jika tidak tersedia tissue/sapu tangan
2 mengggunakan lengan baju atau gunakan masker untuk melindungi
orang lain?
Apakah petugas memberi tahu paisen untuk membuang tissue ke tempat
3
sampah?
Apakah petugas memberi tahu pasien untuk cuci tangan menggunakan air bersih
4
dan sabun ?
Apakah petugas memberi tahu pasienuntuk menggunakan masker untuk
5
melindungi orang lain

Mengetahui
Kepala Puskesmas Larangan Koordinator PPI

ERLINA, S.ST, MM HERLINA NINGSIH, AMd. Kep

NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19810325 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN
Jalan Raya Larangan KM 08 Larangan Pamekasan 69384
E-mail : pkmlarangankm8@gmail.com

CHECK LIST PEMBUANGAN JARUM SUNTIK

Ruangan :
Tanggal :
Verifikator :
Skor :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

Apakah petugas setelah menggunakan jarum suntik tidak menyarungkan
1
tutupnya kembali ?
2 Apakah petugas memasukkan jarum suntik ke safety box ?

Apakah petugas setelah menggunakan jarum suntik memasukkan jarum suntik ke

3
needle distroyer ?
Apakah petugas membuang jarum suntik yang sudah di masukkan ke needle
4
destroyer ke tempat sampah medis ?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Larangan Koordinator PPI

ERLINA, S.ST, MM HERLINA NINGSIH, AMd. Kep

NIP. 19710501 199003 2 002 NIP. 19810325 200701 2 007