SURAT PERNYATAAN PRIBADI

Yang bertanda dibawah ini

Nama : HENI SITI HASANAH, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 21 Juni 1975

Alamat : Kp. Ciseureuh RT. 02 RW. 09

Desa Limbangan Timur Kecamatan Bl. Limbangan

Kabupaten Garut

NUPTK : 3953753655300022

Jabatan : Guru Mata Pelajaran PAI

Unit Kerja : SD Negeri 2 Limbangan Timur

Kecamatan : Bl. Limbangan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah Guru bukan PNS di SDN 2 Limbangan Timur Kecamatan Bl. Limbangan
2. Saya telah melaksanakan tugas secara terus menerus sebagai Guru Bukan PNS di SDN
2 Limbangan Kecamatan Bl. Limbangan Sejak 18 Juli 2005
3. Pengajuan Surat Penugasan Guru Bukan PNS yang saya ajukan hanya untuk
memenuhi Kebutuhan Standar Pelayanan minimal dan Kebutuhan Formasi Pegawai.
4. Apabila SK penugasan telah terbit, saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
PNS ataupun PPPK.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Garut, 17 Juni 2019

Yang membuat pernyataan

HENI SITI HASANAH, S.Pd.I