RUMAH SAKIT “ANNISA”

Jl. Cikarang Baru No. 31, Cikarang Utara, Kab. Bekasi 17836
Telp. (021) 8904165 ; 8904503, Fax. (21) 8903350
Hotline: (021) 89110403,
Email: info@rsannisa-cikarang.com
Website: www.rsannisa-cikarang.com

FORMULIR PRA-ANESTESIA DAN SEDASI

Diisi oleh Pasien :

SOSIAL
Umur : ________tahun Jenis Kelamin : □Laki-laki □Perempuan
Pekerjaan : _____________ Menikah : □Ya □Tidak

KEBIASAAN
Merokok : □Ya □Tidak, Sebanyak :___________ Alkohol Jenis : □Ya □Tidak, Sebanyak :___________
Kopi/ teh/ cola : □Ya □Tidak, Sebanyak :___________ Olah raga rutin : □Ya □Tidak, Sebanyak :___________

PENGOBATAN : Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari

Alergi Obat : □Ya □Tidak, Jenis obat :___________ Jenis Alergi Lainnya : □Makanan,______________
Konsumsi obat : □Plester/karet,___________
Obat resep : □Ya □Tidak, Jenis obat :___________ Vitamin/herbal : □Ya □Tidak, Jenis obat :___________
Anti Nyeri : □Ya □Tidak, Jenis obat :___________

RIWAYAT KELUARGA : Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti dibawah ini ?
Kelainan perdarahan : □Ya □Tidak
Permasalahan dalam pembiusan : □Ya □Tidak
Riwayat penyakit
Darah tinggi : □Ya □Tidak TBC : □Ya □Tidak Lain-lain : □Ya □Tidak
Diabetes/ gula : □Ya □Tidak Jantung : □Ya □Tidak (sebutkan) :
Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya” :

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini ?
Kelainan perdarahan : □Ya □Tidak Sakit maag : □Ya □Tidak
Gangguan saluran Pernapasan : □Ya □Tidak Anemia : □Ya □Tidak
Riwayat penyakit
Darah tinggi : □Ya □Tidak Hepatitis : □Ya □Tidak Lain-lain : □Ya □Tidak
Diabetes/ gula : □Ya □Tidak Jantung : □Ya □Tidak (sebutkan) :

Perubahan BB dalam 12 bulan : □Ya □Tidak

Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya” :

Riwayat transfusi : □Ya, tahun______ □Tidak :

Riwayat Pemeriksaan HIV : □Ya, tahun______ □Tidak Hasil : □Positif □Negatif
Riwayat operasi : □Ya, tahun______ □Tidak Jenis operasi : ________________
Aksesoris yang dipakai : □ Lensa kontak □Gigi palsu □Kacamata □Alat bantu dengar
Riwayat Pembiusan : □Anestesi lokal, komplikasi/reaksi :
: □Anestesi regional, komplikasi/reaksi :
: □Anestesi Umum, komplikasi/reaksi :
Tanggal terakhir kali pemeriksaan ke dokter : ___________________dimana______________________________________
Untuk penyakit atau gangguan apa : _______________________________________________________________
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan_____________,Jumlah anak ___________,Menstruasi terakhir _____________________

Tanda Tangan Pasien,

(_____________________)
*Nama Pasien/keluarga yang Mengisi Formulir
Catatan: Pasien wajib menandatangani Formulir Pra-Anestesi bila dalam pengisian formulir ini tidak didampingi perawat

005/rev03/PAB/2014
 RUMAH SAKIT “ANNISA”
Jl. Cikarang Baru No. 31, Cikarang Utara, Kab. Bekasi 17836
Telp. (021) 8904165 ; 8904503, Fax. (21) 8903350
Hotline: (021) 89110403,
Email: info@rsannisa-cikarang.com
Website: www.rsannisa-cikarang.com

FORMULIR PRA-ANESTESIA DAN SEDASI

(Formulir Yang Diisi Oleh Dokter)
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Y□ T□ Sakit dada Y□ T□
Masalah mobilisasi leher Y□ T□ Denyut jantung tidak normal Y□ T□
Leher pendek Y□ T□ Muntah Y□ T□
Batuk Y□ T□ Susah kencing Y□ T□
Sesak nafas Y□ T□ Kejang Y□ T□
Baru saja menderita infeksi saluran Sedang hamil Y□ T□
nafas atas Y□ T□ Pingsan Y□ T□
Periode menstruasi tidak normal Y□ T□ Obesitas Y□ T□
Stroke Y□ T□
Keterangan:

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : ______ cm Berat : ____ Kg Tekanan darah : ___ /___ mmHg Nadi : x/menit
Suhu : ______0C
KEADAAN UMUM
Skor Mallampati :_ Gigi palsu :______________
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Tulang Belakang :
Ekstremitas :
Neurologi (bila dapat diperiksa) :

LABORATORIUM (Billa Tersedia)

□ Hb/ Ht : □ Leukosit :
□ PT : □ Rontgen dada :
□ Mammogram : □ EKG (40 th keatas) :
□ Tes Kehamilan : □ Na/ Cl :
□ Kalium : □ CO2 :
□ Ureum : □ Kreatinin :

005/rev03/PAB/2014
 RUMAH SAKIT “ANNISA”
Jl. Cikarang Baru No. 31, Cikarang Utara, Kab. Bekasi 17836
Telp. (021) 8904165 ; 8904503, Fax. (21) 8903350
Hotline: (021) 89110403,
Email: info@rsannisa-cikarang.com
Website: www.rsannisa-cikarang.com

DIAGNOSIS KLASIFIKASI ASA

1. □ ASA 1 Pasien normal yang sehat

2. □ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan

3. □ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat

□ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat

yang mengancam jiwa

KEMUNGKINAN PENYULIT ANESTESI/SEDASI :

CATATAN TINDAK LANJUT :

RENCANA TINDAKAN ANESTESI/SEDASI

□ LANJUT UNTUK TINDAKAN ANESTESI/SEDASI □ TUNDA TINDAKAN ANESTESI/SEDASI
Tehnik Anestesi/Sedasi Alasan Tunda : __________________________
□ Anestes Umum/General Anestesi (GA)__________________________________________
□ Anestesi Spinal/Epidural_____________________________________________________
□ Blok Perifer ______________________________________________________________
□ SEDASI : □ Ringan □ Sedang □ Dalam
RENCANA PERAWATAN PASCA ANESTESIA
□ Rawat Inap □ Rawat Jalan □ Rawat Khusus : ○ ICU ○ IMC○ Lain-lain: ________________
□ APS : ___________________________________________________________________________
CATATAN PERSIAPAN PRA ANESTESI/SEDASI:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Cikarang,Bekasi,............/........../20.........
DPJP Anestesi/sedasi

(_____________________________)

005/rev03/PAB/2014