PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
TAHUN 2019
 BAB I
DEFINISI
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien
maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk melaksanakan program tersebut
tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik anyata kepala
bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala
unit/departemen/instalasi pelayanan. Untuk itu, rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau
bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dapat berjalan lebih baik.
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu sebagai Rumah Sakit yang berkomitmen dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien membentuk sebuah unit khusus Manajemen Risiko
yang terdiri dari 4 bidang, yaitu Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS/Patient Safety), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI), serta Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) sebagai motor penggerak
pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan. Standar PMKP membantu staf klinis untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf
nonklinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami
bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat digunakan dengan lebih
bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko.
Adapun tugas dari komite PMKP adalah :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program pmkp Rumah Sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih perioritas perbaikan, pengukuran mutu / indicator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
d. Melakukan kordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indicator mutu yang di kumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusu formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kjegiatan Pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kegiatan PMKP adalah sebagai berikut:

A. Memperkuat dan meningkatkan secara berkelanjutan budaya mutu dan keselamatan pasien
1. Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
2. Pemantauan indikator klinik dan manajerial
3. Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
4. Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas
B. Menurunkan angka infeksi
1. Surveilans kegiatan cuci tangan
2. Pemantauan angka infeksi
3. Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi
4. Pemantauan sensitifitas dan pola bacteria terhadap penggunaan antibiotika
C. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
1. Standar Akreditasi Rumah Sakit
2. Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Sentinel
Event
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Cara melaksanakan kegiatan

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Membentuk komite peningkatan mutu melalui tim PPI dan komite keselamatan pasien
yang telah dibentuk dari komite medic dan komite keperawatan.
2. Mengadakan rapat rutin satu bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan antara
komite mutu dan keselamatan rumah sakit dengan pimpinan rumah sakit.
3. Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang telah
ditetapkan kepada direktur Rumah Sakit Kasih Ibu secara berkala.
B. Jadwal pelaksanaan Kegiatan
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dapat dibuat
sebagai berikut :
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambungan program mutu dan
keselamatan pasien.
2. Melakukan pengumpulan data.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut.
4. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Melakukan system pencatatan, pelaporan dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
6. Mengadakan pertemuan/rapat rutin komite mutu dan keselamatan pasien.
C. Evaluasi Pelaksanaan dan Kegiatan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dilakukan setian sebulan sekali terhitung Januari sampai
dengan Desember 2019. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
D. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan kegiatan dilakukan setiap satu bulan sekali oleh koordinator setiap unit
dan dikumpulkan disetiap instalasi, kemudian dilaporkan kepada komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Kasih Ibu untuk dilakukan analisa dan evaluasi
program.
E. Penutup
Demikian rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu. Diharapkan rencana program ini dapat menjadi acuan dalam langkah
kerja, sehingga dapat mewujudkan rumah sakit dengan mutu pelayanan yang memuaskan

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Januari 2019
Direktur,

dr. Muhammad Saiful Ahyar

 RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU
JL. MERDEKA NO.17. LHOKSEUMAWE
Telp : (0645) 48713
E-mail : RSUki_lsm@yahoo.com

Kode RSU : 1174064 Kode Pos : 24300

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

NOMOR : 075 / SK / DIR / I / 2019
TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIRUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit memerlukan suatu unit kerja yang memberikan
rekomendasi kepada pimpinan Rumah Sakit mengenai kebijakan
tentang mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a perlu Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tertanggal
28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tertanggal 5 Februari 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tertanggal 3 Juli 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129 / Menkes / SK / II / 2008
tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TENTANG PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU.
Kesatu : memberlakukan panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu, diterbitkan oleh unit penjamin mutu Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu;
Kedua : kepala unit penjamin mutu bertanggung jawab dalam mensosialisasikan
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke unit-unit kerja terkait
dan melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 02 Januari 2019
Direktur,

dr. Muhammad Saiful Ahyar