Anda di halaman 1dari 135

Borang

1.Ny.K,56 tahun,165 cm, 70 kg (24/10/2019)

Diagnosis :GEA tanpa dehidrasi

Tindakan medis :

Tatalaksana :Pro rawat jalan, IVFD RL 500 cc 28 tpm, inj omeprazole 1x1 amp,new diatab 2 tab setiap
BAB, Domperidon 3x1 tab, omeprazole 2x1 tab, cotri 2x 960 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan bab cair sejak 2 hari smrs. Bab kira2 5-6 kali perhari, berisi air dan
menyemprot. Mual (+),muntah (+). Makan minum normal, bak normal, deman(-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 89x/menit

RR: 19x/menit

T: 370C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

2.Tn.L,15 tahun, 167 cm, 55 kg (24/10/2019)

Diagnosis :abd pain ec susp app akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : pro rawat inap,cek darah dan urin lengkap, IVFD RL 1000cc/24 jam, inj omz 2x1 amp,inj pct
3x1 gr , konsul dokter spesialis bedah

Ringkasan penyakit :
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejka 1 hari smrs. Awalnya pasien
mengeluhkan nyeri uluhati dan sudab berobat ke igd dan minum obat domperidon,sucralfat,omz dan
antasida namun keluhan tidak berkurang. Mual (+), muntah (+), deman (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 85x/menit

RR: 19x/menit

T: 370C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan regio iliaca dextra, nyeri ketok (-),
rovsing sign (+), psoas sign (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Alvarado score : 5

3. Tn.YA,56 tahun,170 cm, 75 kg (25/10/2019)

Diagnosis : abses regio digiti 5 phalax proksimal manus sinistra

Tindakan medis : pro insisi drainase lokal

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pct 3x1 tab, cefadroxil 2x1 tab,rawat luka dengan madu nusantara, control
poli bedah

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan jari kelingking tangan kiri bengkak dan bernanah sejka 3 hari smrs.
Awalnya 1 minggu lalu terdapat luka kecil di jari kelingkingnya, lama kelamaan luka semakin besar dan
akhirnya bernanah. Sudah minum obat dan mengoleskan salep namun keluhan tidak berkurang.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : 130/80

N: 70x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Statu lokalis :

Regio digit 5 phalax proksimal manus sinistra : abses (+), hiperemis (+),nyeri tekan (+), peningkatan suhu
(+)

4. Tn.IB,36 tahun,170 cm, 48kg (25/10/2019)

Diagnosis : abd pain ec susp perforasi app akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek darah dan urin lengkap, IVFD RL 2000cc/24 jam, inj omz 2x1 amp, pct
3x1 gr, inj ondancetron 1 amp ekstra igd, ceftriaxone 2x1 amp, konsul dokter spesialis bedah

Ringkasan penyakit :

S: Pasien merupakan rujukan dari puskesmas maubasa dengan keluhan nyeri perut kana bawah sejak 1
minggu smrs. Nyeri bertambah parah sejka 1 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+) 5x, bab terakhir tadi
pagi, makan minum menurun, bak normal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 70x/menit

RR: 22x/menit
T: 36,80C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) menurun, defens muscular (+) region supra pubik dan iliaca dextra, rovsing sign (-),
psoas sign (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

5. An.IL, 13 tahun,147 cm, 40 kg (23/10/2019)

Diagnosis : Asma bronkiale serangan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,pro nebu salbutamol per 4 jam, cek darah dan RO thorax PA, IVFD Nacl
0,9% 1000cc/24 jam, inj metilprednisolon 3x1 amp, Gg 3x1 tab, konsul dokter spesialis anak

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari smrs. Pasien sudah sempat 2x ke igd dan sudah
dinebu dan diberikan obat tetapi keluhan tidak berkurang. Batuk berdahak (+), riwayat asma (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/70

N: 143x/menit

RR: 33x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah


Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

6. An.A, 9 tahun,132 cm, 30 kg (26/10/2019)

Diagnosis : Edema anarsaka ec suso ckd dd sindrom nefrotik

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah dan urin lengkap, SGOT/SGPT, UR/CR,kolesterol total, IVFD Nacl
0,9% 500 cc 10 tpm,nasal kanul 3 lpm, inj furosemide 1x1 amp, konsul dokter spesialis anak

Ringkasan penyakit :

S: Pasien merupakan rujukan dari puskesma wolowaru dengan keluhan bengkak pada kaki sejak 1 bulan
smrs. Sesak (+) dan mudah lelah.

O : ku: tss

Kes : somnolen

TD : 110/50

N: 125x/menit

RR: 44x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si +/+, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-), asites (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+/+), turgor normal
7. An.B, 2 tahun 4 bulan, 9 kg (27/10/2019)

Diagnosis : GEA dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap, IVFD RL 630cc/3 jam, evaluasi BAK, IVFD D5 ¼ NS
1000CC/24 jam 14 tpm, domperidon syr 3x ½ cth, zink 1x20 mg, L bio 3x1 sachet, konsul dokter spesialis
anak

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 2 hari smsrs. Bab warna kuning dan
berlendir, lemas (+), demam (-), pasien masih mau makan dan minum.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 100x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-), air mata (+)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

8. Tn.J, 52 tahun, 80 kg (26/10/2019)

Diagnosis : dyspepsia dd IHD

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek darah lengkap dan EKG, IVFD RL 500cc/24 jam 20 tpm, inj ketorolac 2x1
amp, inj omz 2x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp, inj pct 3x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit dalam
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kanan dan uluhati sejak 6 jam smrs. Nyeri tidak menjalar ,
muntah 4x

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 92x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,20C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

9. Ny.RK, 69 tahun, 65 kg (27/10/2019)

Diagnosis : dispnue berulang ec suspek ALO + suspek pneumonia + HT gr II

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek darah lengkap dan RO Thorax, IVFD Nacl 0,9% 500cc 10 tpm, nasal
kanul 3 lpm,inj furosemide 1x2 amp, inj ceftriaxone 2x1 amp, ambroksol 3x1 tab, konsul dokter spesialis
penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien rujukan dari puskesmas maunori dengan dispnue berulang. Sesak nafas sudah 1 miinggu smrs,
sesak dirasakan semakin berat sejak 1 hari yang lalu, batuk berdahak (+) sulit keluar, demam (-), mafsu
makan berkurang. Post rawat inap di puskesamas maunori tgl 22/10/2019 dengan suspek pneumonia.
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/110

N: 100x/menit

RR: 46x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 94%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

10. Ny.S, 69 tahun, 79 kg (27/10/2019)

Diagnosis : DM tipe 2 + Suspek ISK + HT gr I

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek darah dan urin lengkap, EKG dan GDS, nasal kanul 3 lpm, IVFD Nacl
0,9% 1000cc/ 2 jam, IVFD Nacl 0,9% 1000cc/ 24 jam , cek gds setelah 2 jam rehidrasi, inj pct 3x1,
amlodipine 1x5 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari smrs. Post jatuh 2 hari yang lalu dan kaki teras nyeri.
Makan dan minum berkurang, bab bak normal, demam (-), mual (-), muntah (-). Riwayat DM, HT dan
kolesterol dan rutin konsumsi amlodipine 1x5 mg, glukolos 1x80 mg dan simvastatin 1x20 mg

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 140/80
N: 80x/menit

RR: 24x/menit

T: 370C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) region iliaca dextra et sinistra dan supra pubic, nyeri
ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

11. Tn.KP, 17 tahun, 60 kg (23/10/2019)

Diagnosis : Vulnus punctum region plantar pedis dextra

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, WT, inj ATS 1500 U , amox 3x500 mg tab, as mefenamat 3x500 mg tab (jika
nyeri)

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku sejak 1 hari smrs.

O : ku: tsr

Kes : cm

TD : 120/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali
Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, luka tusuk (+) 0,5x1 cm, perdarahan
aktif (-), kotor (-)

12. An.SR, 11 tahun, 28 kg (23/10/2019)

Diagnosis : GEA dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cotri 2x480 mg, domperidon syr 3x1 C, Zin 1x20 mg tab, oralit

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret 4x dari jam 03.00 pagi, muntah 3x, perut terasa sakit, mencret
air dan meyemprot warna kuning, lendir (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/70

N: 105x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, nyeri tekan (+) region epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
13. Ny.KB, 32 tahun, 65 kg (25/10/2019)

Diagnosis : Vulnus Laseratum regio temporalis dextra

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pro hecting 3 jahitan, inj ATS 1500 u, control jahitan di poli bedah,
cefadroxil 2x500 mg tab, as mefenamat 3x500 mg tab (jika nyeri)

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan luka sobek di kepala kanan sejak 2 jam smrs. Luka akibat terkena seng
kandang ayam.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali, luka sobek (+) 2x 0,5 cm, dasar lemak, perdarahan aktif (-)

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

14.An.BB, 2 tahun, 9 kg (25/10/2019)

Diagnosis : Obs vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 700cc/ 3 jam, control BAK, Inj ondancetron 1x2 mg, domperidon
3x ½ cth, zink 1x20 mg tab.
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan muntah 10x sejak 1 hari smrs. Setiap sehabis makan selalu muntah.
Demam (-),mual (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 100x/menit

RR: 23x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

15. An.GN, 11 tahun, 19 kg (25/10/2019)

Diagnosis : Konstipasi + obs vomitus

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, domperidon syr 3x1 cth, pct syr 3x1 ½ cth , zink 1x20 mg tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 2 hari smrs, bak normal, mual (+), muntah (-
),makan minum berkurang dan perut terasa sakit dan penuh

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 68x/menit
RR: 24x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

16. Tn.AG, 46 tahun, 78 kg (24/10/2019)

Diagnosis : Abd pain ec dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj omz 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, omz 2x1 tab, sucralfat 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 6 jam smrs. Mual (-), muntah (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 70x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

17. Tn.AB, 16 tahun, 65 kg (24/10/2019)

Diagnosis : Asma Bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu salbutamol 1x, salbutamol 3x4 mg tab , dexa 3x0,5 mg tab, Gg 3x1
tab, CTM 3x4 mg tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs, sesak hafas hilang timbul. Batuk (+),
demam (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 88x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,40C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

18. An.GN, 11 tahun, 19 kg (25/10/2019)

Diagnosis : Konstipasi + obs vomitus

Tindakan medis :
Tatalaksana : Pro rawat jalan, domperidon syr 3x1 cth, pct syr 3x1 ½ cth , zink 1x20 mg tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 2 hari smrs, bak normal, mual (+), muntah (-
),makan minum berkurang dan perut terasa sakit dan penuh

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 68x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

19. Nn.EE, 20 tahun, 50 kg (27/10/2019)

Diagnosis : CKR Post KLL

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x1 amp

Ringkasan penyakit :

S: Pasien post jatuh dari motor ½ jam smrs. Kepala kiri terbentur aspal dan tidak menggunakan helm.
Mual (-), muntah (-), pasien sempat pingsan namun sadar kembali.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/80
N: 65x/menit

RR: 21x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali, regio temporal sinistra : nyeri tekan (+), edem (-), krepitasi (-), perdarahan (-)

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

20. Ny.MI, 22 tahun, 50 kg (29/10/2019)

Diagnosis : Obs vomitus ec HEG, G2P1A0 hamil 8-9 minggu

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah dan urin lengkap serta tes kehamilan, IVFD Nacl 0,9% 500 cc/1
jam, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam, inj ondancetron 3x8 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mual (+) dan muntah (+) sejak 1 hari smrs. Setiap makan pasien selalu
muntah, muntah > 10x, nyeri uluhati (+), makan dan minum menurun, BAB BAK normal. Pasien sedang
hamil anak kedua dengan usia kehamilan 8-9 minggu.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 76x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)


Mulut : mukosa kering (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

21. An.Yohanes Bryan, 6 tahun, 23 kg (8/11/2019)

Diagnosis : Asma Bronkiale serangan sedang + obf febris

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,nebu ventolin 2x, sanmo 125 mg sup, amoxillin 125 mg 3x2 cth, salbutamol
3x1 mg, puyer (vit c,pct,ctm,dexa,bronkris)

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam smrs. Sesak nafas dirasakan terus menerus.
Batuk (+), pilek (+), demam (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 105x/menit

RR: 32x/menit

T: 38,50C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-),retraksi sela iga (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
22. Tn.Dapit, 23 tahun, 55 kg (8/11/2019)

Diagnosis : Obs febris h+7

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah lengkap, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj pct 1x1 gr, ciprofloxacin
2x500 mg, ibuprofen 2x400 mg, omeprazole 2x40 Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu smrs. Demam dirasakan naik turun dan demam
biasanya saat sore ke malam. mual (+) dan muntah (-), BAB dan BAK normal

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 37.90C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-), coated tongue (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

23. Ny.Brigitta, 47 tahun, 60kg (7/11/2019)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 500 cc + Neurobion, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 1x4
mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 2 hari smrs. Nyeri uluhati dirasakan saat pasien
terlambat makan. mual (+) dan muntah (+), BAB BAK normal. Riwayat sakit maag (+).
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 96x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

24. Tn.Faturachman, 35 tahun, 70 kg (7/11/2019)

Diagnosis : Dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,EKG, inj omz 1x40 mg, inj ondancetron 1x4 mg, omeprazole 2x40 mg,
sucralfat 3x1 C, domperidon 3x 10 mg.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 2 jam smrs. Nyeri uluhati disertai nyeri dada
menusuk ke belakang. Nyeri dada tidak menjalar ,Sesak (-), mual (+) dan muntah (+). Riwayat gastritis
dan Batu ginjal. Sedang konsumsi obat merek batugin selama 3 bulan terakhir. BAB BAK normalO : ku:
tss

Kes : cm

TD : 130/90

N: 82x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

25. An.Anastasia Peo, 9 tahun, 28 kg (7/11/2019)

Diagnosis : Vulnus Morsum

Tindakan medis : jahit

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pro hecting, pro vaksin rabies, paracetamol 3x2 ½ cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan betis kiri tergigit anjing sejak 2 jam smrs. Luka sudah dibersihkan
dengan air hangan sebelum ke rumah sakit.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 116x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal. Regio cruris sinistra : luka gigitan (+),
uk 3x1 cm, dasar lemak, active bleading (-), nt (+).

26. Ny.Maria Sengu, 65 tahun, 54 kg (7/11/2019)

Diagnosis : Diare akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 1x4 mg,
new diatab 2 tablet tiap BAB, domperidon 3x10 mg, paracetamol 3x500 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret 8x sejak 4 jam smrs. Mencret isi ampas,menyemprot, warna
kuning dan tidak ada lendir. Nyeri perut (+), mual (-) dan muntah (-), BAK normal

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/90

N: 94x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

27. Ny.Felisita Ndara, 42 tahun, 46 kg (7/11/2019)

Diagnosis : vertigo + anemia sedang

Tindakan medis :
Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah lengkap dan GDS (Hb: 8,9), IVFD Nacl 0,9% 1000 cc loading, inj
ondancetron 1x4 mg, inj pct 2x1 gr, betahistine 3x6 mg, pct 3x500 mg, tablet fe 3x1 tab, pantau ttv dan
urin

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari smrs. Pusing dirasakan saat perubahan
posisi mendadak. Mual (+), muntah (-). Makan minum normal, BAB BAK normal. Pasien memiliki riwayat
perdarahan dari anus ec tumor anus. Post rawat RSUD Ende karena anemia berat ec hematokezia dan
post transfuse darah 4 kantung.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 80/60

N: 94x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

28. Tn.Aswad, 35 tahun, 67kg (7/11/2019)

Diagnosis : vertigo

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj ondancetron 1x4 mg, inj pct 3x1 gr, betahistine
3x6 mg, ibuprofen 2x400 mg, domperidone 3x10 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 jam smrs. Pusing dirasakan timbul pada saat
pasien berubah posisi secara mendadak. Mual (+),muntah (-),berkeringat dingin (+). BAB BAK normal.
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/90

N: 88x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-),nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

29. Ny.Rusmini, 20 tahun, 50 kg (8/11/2019)

Diagnosis : mastitis

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj pct 1x1gr, amoxiclav 3x500 mg, ibuprofen
2x400 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara kiri sejak 1 hari smrs. Nyeri dirasakan terus
menerus dan paling nyeri saat sedang menyusui anaknya. Demam (+),mual(+),muntah (-),benjolan (+).
Pasien memyusui anaknya sudah 6 bulan dan selama 6 bulan sudah 2 kali mengalami nyeri payudara.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 100x/menit

RR: 21x/menit

T: 38,50C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-). Mamae sinistra : nyeri tekan
(+),hiperemis,peningkatan suhu (+),benjolan(-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

30. Tn.Petrus Milu, 36 tahun, 56 kg (11/11/2019)

Diagnosis : Suspect leukimia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap,hapusan darah tepi dan golongan darah,O2 nasal kanul
3 lpm, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj paracetamol 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1gr, Konsul dokter spesialis
penyakit dalam (leukosit : 78.700, Hb: 9,9)

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan keras dan nyeri pada paha kiri dan pantat kanan
sejak 4 bulan smrs. Pasien mengalami kesulitan untuk mengerakan kedua kakinya. Terdapat penurunan
berat badan yang drastis selama 4 bulan terakhir. Benjolan hilanh timbul, namun sekarang menetap dan
semakin keras. Mual,muntah dan demam disangkal. BAB BAK normal,makan minum baik. Riwayat
bekerja di Malaysia selama 8 tahun dan pernah berobat sebelumnya di Malaysia dan di diagnosis
menderita gejala leukemia.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/90

N: 83x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)


Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),limpa teraba pada garis
schffuner 6-7, hepar tidak teraba.

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

31. An.Ahmad Farid, 9 bulan 8 hari, 7,9 kg (8/11/2019)

Diagnosis : GEA dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, Rehidrasi IVFD RL 560cc/3 jam, evaluasi BAK, cek darah lengkap (Leukosit:
29.000), IVFD D5 ¼ NS 800cc/24 jam 11 tpm, inj ampsilin 4x250 mg, domperidone 3x1/2 cth, zink 1x20
mg, lactob 3x1 sach, konsul dokter spesialis anak

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 1 hari smrs. BAB 4-6 kali per hari,ada
ampas, warna kuning dan berlendir. Pasien lemas dan setiap makan selalu muntah. Muntah sebanyak 10
kali sejak 6 jam smrs. BAK normal, riwayat imunisasi lengkap. Demam disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 150x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-),air mata (+)

Mulut : mukosa kering (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

32. Ny.Siti Fatimah, 59 tahun, 65 kg (8/11/2019)

Diagnosis : HT Urgensi refrakter

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, IVFD RL 20 tpm, inj pct 3x1 gr, inj ondancetron 3x4 mg, inj omeprazole
2x40 mg, captopril 1x25 mg, cek darah lengkap dan EKG.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari smrs. Mual (+), sulit tidur sejak 2 hari, leher
terasa kaku, BAB BAK normal. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun dan rutin konsumsi captopril 2x25 mg
dan amlodipine 1x5 mg.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 200/100

N: 107x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, JVP distensi (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, lateralisasi (-)
33. Ny.Syarini, 37 tahun, 50 kg (9/11/2019)

Diagnosis : low intake + ca mammae

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, IVFD RL 500cc loading dilanjutkan dengan 1000cc/12 jam 28 tpm, inj
omeprazole 2x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, inj ketorolak 2x30 mg. cek darah lengkap dan ekg. Konsul
dokter spesialis bedah dan penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas dan tidak bisa makan sejak 1 hari smrs. Pasien memiliki benjolan
di payudara kiri disertai luka di daerah puting. Benjolan dirasakan muncul sejak 5 bulan yang lalu dan
semakin lama semakin besar dan mengeras. Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan tindakan
FNAB dan hasil biopsinya dinyatakan ca mammae. Pasien hanya mejalankan pengobatan alternativedan
menolak tindakan operasi. Penurunan berat badan (+), nyeri uluhati (+), mual (+),muntah (-).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 80/60

N: 116x/menit

RR: 25x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-). Mammae sinistra : tampak
benjolan ,immobile,dan terdapat luka pada daerah putting susu

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
34. Tn.AR, 19 tahun, 55 kg (15/11/2019)

Diagnosis : ISK DD BSK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 500cc 20 tpm, inj pct 1x1 gr, cek urin lengkap, cotrimoksazol
2x960 mg, ibuprofen 2x400 mg, control poli penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari smrs, nyeri setiap BAK dan warna
warna kencing kuning kemerahan. Mual dan muntah disangkal, demam disangkal. Riwayat tidak suka
minum air putih dan suka menahan BAK.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 84x/menit

RR: 23x/menit

T: 370C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio suprapubic,iliaca dextra dan lumbal
dextra, nyeri ketok (-), nyeri ketok cva (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

35. Tn.BM, 66 tahun, 67 kg (15/11/2019)

Diagnosis : asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x di igd, metilprednisolon 3x4 mg, salbutamol 3x4 mg,
bromhexine 3x1 tab
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak nafas dirasakan terus menerus.
Batuk (+). Riwayat asam (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 98x/menit

RR: 29x/menit

T: 370C

SpO2 : 93%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

36. Tn.AK, 47 tahun, 55 kg (15/11/2019)

Diagnosis : diare akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj omz 1x40 mg, domperidone 3x10 mg, new diatab 2 tab tiap BAB,
scopma plus 3x1 tab.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret 6x sejak 3 jam smrs. BAB menyemprot, warna kuning dan
berlendir. Mual dan muntah disangkal, demam disangkal.BAK normal, makan dan minum normal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/60

N: 100x/menit
RR: 20x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

37. Nn.FP, 19 tahun, 45 kg (9/11/2019)

Diagnosis : dismenorea

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9% 500cc 20 tpm, inj omz 1x40 mg, inj ondancetron 1x4 mg,
inj ketorolac 1x30 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari smrs. Badan terasa lemas,
sakit kepala, mual dan muntah disangkal, demam disangkal, BAB BAK normal, makan minum baik.
Pasien sedang haid hari ke 2, setiap haid selalu nyeri perut.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 75x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)


Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) suprapubic, iliaca dextra et sinistra, nyeri ketok
(-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

38. Tn.KH, 35 tahun, 67 kg (9/11/2019)

Diagnosis : muscle spasme

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 500cc 20 tpm, inj ketorolac 1x30 mg, inj omz 1x40 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, pinggang kanan dan sesak nafas sejak 1 hari smrs. BAB BAK
normal, mual dan muntah disangkal, demam disangkal. Riwayat BSK disangkal,riawayat trauma di perut
disangkal, riwayat maag disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 87x/menit

RR: 26x/menit

T: 370C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio umbilical, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
39. Nn.YS, 17 tahun, 50 kg (9/11/2019)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek urin lengkap, IVFD Nacl 0,9% 500cc 20 tpm, inj ketorolac 1x30 mg, inj
omz 1x40 mg, inj pct 1x1 gr

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah dan menjalar ke kaki sejak 2 hari smrs. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri pada saat akhir BAK. Warna kencing lebih pekat, berpasir (-), darah (-).
Demam (+), mual dan muntah disangkal, makan dan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 117x/menit

RR: 20x/menit

T: 38,90C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan iliaca sinistra, nyeri
ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

40. Ny.NM, 38 tahun, 67 kg (9/11/2019)

Diagnosis : asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu Ventolin 2x di igd, metilprednisolon 3x4 mg, obat oral lain punya
pasien lanjut dikonsumsi
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak nafas terus menerus disertai batuk.
Demam, mual dan muntah disangkal. BAB BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 80x/menit

RR: 28x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

41. Nn.VA, 19 tahun, 46 kg (9/11/2019)

Diagnosis : Febris h+5 ec susp typhoid

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah lengkap dan malaria, ciprofloxacin 2x500 mg, omeprazole 2x40
mg, ibuprofen 2x400 mg.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari smrs. Demam dirasakan naik turun, demam baru
naik pada saat sore kemalam. Lidah pahit (+), mual (+), muntah (-). BAB BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 88x/menit
RR: 18x/menit

T: 37,70C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-), coated tongue (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

42. An.EC, 3 tahun, 11 kg (7/11/2019)

Diagnosis : febris ec bacterial infection

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,cek darah lengkap dan malaria, IVFD D5 ¼ NS 500cc/12 jam, inj pct 110 mg,
amoxicillin 3x 1 ½ cth, paracetamol 3x 1 cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari smrs. Demam dirasakan naik turun, mimisan (-),
gusi berdarah (-), badan kemerahan (-), mual dan muntah disangkal, BAB BAK normal, makan dan
minum berkurang. Sudahg konsumsi sanmol sirup namun keluhan demam tidak hilang, riwayat kejang(-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 110x/menit

RR: 25x/menit

T: 390C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-),coated tongue (-), gusi berdarah (-)


Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, bintik-bintik merah (-)

43. Ny.PH, 30 tahun, 57 kg (11/11/2019)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah,urin lengkap + gravindex, IVFD RL 500cc/12 jam 20 tpm, inj pct
1x1 gr, cotrimoksazol 2x960 mg, ibuprofen 2x400 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam smrs. Nyeri dirasakan hilanhg
timbul, nyeri pada saat akhir BAK, warna kencing seperti teh, darah dan pasir disangkal. Demam
(+),keputihan (+), pasien teratur menstrurasi dan sekali menstrurasi selama 3-4 hari. Mual disangkal,
muntah 1x, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 118x/menit

RR: 21x/menit

T: 390C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra, rovsing sign (-),

psoas sign (-), obturator sign (-) , nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
44. Nn.MS, 22 tahun, 42 kg (25/11/2019)

Diagnosis : GEA dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolak 1x30 mg, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 1x4 mg,
new diatab 2 tab tiap BAB, ibuprofen 2x400 mg, domperidone 3x10 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut sejak 1 hari SMRS. Mencret 4x,
menyemprot, warna kuning,konsistensi cair, lender(-), darah(-). Mual (+), muntah (+) 4x . BAK normal,
makan dan minum berkurang.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 113x/menit

RR: 22x/menit

T: 36.80C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrica sinistra

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

45. Ny.VS, 68 tahun, 56 kg (23/11/2019)

Diagnosis : Asma Bronkiale + dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 1x4 mg, inj ketorolac 1x30 mg,
nebu combivent 2x, cefadroxil 2x500 mg, ambroksol 3x30 mg, omeprazole 2x20 mg, dexametason 3x0,5
mg
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggun smrs. Batuk berdahak (+), nyeri uluhati (+),
mual (+), muntah (-). BAB BAK normal,makan minum baik. Riwayat asma dan sakit lambung (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 98x/menit

RR: 29x/menit

T: 370C

SpO2 : 93%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

46. By.Ny Rosita Oliver, 1.8 tahun, 11 kg (23/11/2019)

Diagnosis : Faringitis akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,cek DL(Hasil normal), IVFD RL 1050 cc/24 jam , inj pct 120 mg, pct 3x1cth,
amoxcicilin 3x1cth, puyer (dexa 4 tab, ctm 2 ½ tab, vit c 5 tab, bronkris 1 ½ tab) 3x1 pulv

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam 2 hari smrs. Demam naik turun, batuk (+), pilek (+), sulit
menelan (+). BAB BAK normal, makan minum berkurang. Riwayat kejang (-).

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 124x/menit
RR: 24x/menit

T: 38,70C

SpO2 : 97%

BB: 11 kg

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-), T1-T1 Hiperemis

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

47. An.SG, 4 tahun, 20 kg (23/11/2019)

Diagnosis : TFA

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil : normal) , IVFD RL 1500cc/24jam, inj pct 250 mg/4 jam,
Amoxcicilin 3x2 cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam 3 hari smrs. Demam naik turun, batuk (+), pilek (+), nyeri
menelan(+),mimisan (-), gusi berdarah (-),kemarahan pada kulit (-). BAB BAK normal, makan minum
normal. Riwayat kejang (-).

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 133x/menit

RR: 25x/menit

T: 39,70C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)


Mulut : mukosa kering (-), T2-T2 Hiperemis

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra, rovsing sign (-),

psoas sign (-), obturator sign (-) , nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, petekie (-)

48. An.MR, 9 tahun, 30 kg (23/11/2019)

Diagnosis : Vulnus Punctum

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Wound Toilet, ATS, Amoxcicilin 3x2 cth, pct 3x2

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan jempol telapak kaki kiri tertusuk paku berkarat 1 jam smrs. Riwayat
imunisasi lengkap.

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 101x/menit

RR: 21x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, regio digiti 1plantar pedis sinistra: luka
tusuk (+), diameter ½ cm, perdarahan aktif (-).
49. Tn.GV, 22 tahun, 68 kg (24/11/2019)

Diagnosis : suspect orkitis

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x30 mg, omeprazole 2x20 mg, meloksikam 2x15 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di buah zakar 2 hari smrs. Nyeri dirasakan hilang timbul, timbul
terutama saat pasien mengendarai kendaraan roda 2 atau pada saat ada goncangan. Demam (-),riwayat
trauma (-), mual (-),muntah (-). BAB BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 36.50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Genital :

Penis : gland penis sudah di sirkumsisi, darah (-), epispadia, nyeri tekan (-)

Skrotum : Nyeri tekan(+), phren test (-), edema (-), hiperemis (-),peningkatan suhu (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
50. Ny.RD, 49 tahun, 48 kg (29/11/2019)

Diagnosis : Vertigo + Dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, Histigo 3x6 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari smrs. Pusing beputar muncul pada saat
pasien berubah posisi kepala secara mendadak, berkurang saat pasien menutup mata. Nyeri uluhati (+),
mual (+), muntah (-). BAB BAK normal, makan minum baik. Riwayat irama jantung tidak stabil dan rutin
konsumsi clopidogrel 1x75 mg dan bisoprolol 1x5 mg.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 80x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-), nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrum

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

51. Tn.AK, 60 tahun, 62 kg (29/11/2019)

Diagnosis : Retensio urine ec susp BPH

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Pemasangan kateter, kontrol kateter per 2 minggu ke puskesmas, kontrol
dokter spesialis urologi
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah sejak 1 hari smrs. Pasien tidak bisa BAK
sejak 1 hari yang lalu. Riwayat sering memasang kateter sejak 2 tahun yang lalu. Demam (-), BAB normal,
makan minum baik

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/90

N: 92x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio supra pubic, pekak kandung kemih (+),
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

52. Tn.LB, 41 tahun, 53 kg (28/11/2019)

Diagnosis : Trauma kimia oculi sinistra

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, irigasi mata kiri dengan Nacl 0,9%, CTM 3x4 mg , asam mefenamat 3x500
mg, kontrol dokter spesialis mata

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mata kiri terkena semen saat sedang bekerja sejak 8 jam smrs. Setelah
terkena semen,pasien sempat mecuci matanya dengan air keran namun lama kelamaan mata menjadi
merah dan perih.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : 120/80

N: 90x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Sinistra : konjungtiva hiperemis (+), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+), visus 6/6, nyeri tekan (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

53. Ny.MY, 25 tahun, 50 kg (28/11/2019)

Diagnosis : Dispepsia + vertigo

Tindakan medis : pasang infus

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 500cc + neurobion, inj pct 1x1 gr, inj ranitidine 1x1 amp, inj
ondancetron 1x4 mg, histigo 3x6 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari smrs. Pusing timbul saat pasien bangun
dari tempat tidur. Mual (+), muntah (-), lemas (+), nyeri uluhati (+). BAB BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/60

N: 77x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,10C

SpO2 : 97%
Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-), nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrica sinistra

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

54. Tn.MR, 15 tahun, 41 kg (28/11/2019)

Diagnosis : Typhoid

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil normal),IVFD RL 500cc, inj pct 1x1 gr, inj ondancetron 1x4
mg, ciprofloksasin 2x500 mg, pct 3x500 mg, domperidon 3x10 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 5 hari smrs. Demam timbul pada saat sore
menjelang malam. Mual (+),muntah (-), lidah terasa pahit. BAB keras, BAK normal, makan minum
normal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/60

N: 92x/menit

RR: 20x/menit

T: 38,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-), coated tongue (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

55. An.AV, 13 tahun, 30 kg (14/11/2019)

Diagnosis : Dyspnoe ec PJB asianotik

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, O2 nasal kanul 3 lpm , konsumsi lanjut obat jantung dari dokter anak

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam smrs. Sesak nafas dirasakan terus menerus.
Batuk (+),pilek (-). Riwayat PJB sejak lahir.

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 100x/menit

RR: 28x/menit

T: 370C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, clubbing finger (+), sianosis (-)

56. An.YV, 2 tahun, 10 kg (22/11/2019)

Diagnosis : vomitus dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 1000cc/3 jam, inj ondancetron 1x2 mg, domperidon 3x ½ cth, zink
1x20 mg, probiotik 3x1 sach
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 2 jam smrs. Setiap kali makan pasien selalu muntah.
Mual (+),demam (-), mencret (-), lemas (+). BAK normal, makan minum berkurang karena mual. Riwayat
imunisasi lengkap sesuai umurnya.

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 112x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

57. Tn.SS, 59 tahun, 60 kg (22/11/2019)

Diagnosis : Vertigo

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x30 mg, inj ondancetron 1x4 mg, histigo 3x6 mg,
domperidone 3x10 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari smrs. Pusing timbul saat perubahan posisi
yang mendadak, mual (+), muntah (-). Riwayat HT dan DM disangkal. BAB BAK normal, makan minum
baik.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : 110/80

N: 92x/menit

RR: 21x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-), nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio hipokondrika sinistra, nyeri ketok (-),

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

58. Nn.YM, 23 tahun, 45 kg (22/11/2019)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil normal),urin lengkap (hasil : leukosit esterase +2, sedimen
leukosit >100/lpb, eritrosit >100/lpb, bakteri basil +1), gravindex (hasil negative), IVFD RL 500cc, inj pct
2x1 gr, inj omeprazole 1x40 mg, cotrimoksazol 2x960 mg, ibuprofen 2x400 mg, domperidone 3x10 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak 1 hari smrs. Warna urin kuning pekat,darah (-),
pasir (-). Demam (+), nyeri perut bagian bawah (+), keputihan (+) setiap sebelum menstrurasi. Pasien
sedang mensturasi hari ke 2. Nyeri perut saat haid (+). Mual (-), muntah (-), BAB BAK normal, makan
minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 105x/menit

RR: 24x/menit

T: 39,50C
SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra et sinistra dan supra pubic,
nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

59. Tn.AS, 62 tahun, 57 kg (22/11/2019)

Diagnosis : Retensi urine ec susp BPH

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pasang kateter, kontrol kateter setiap 2 minggu sekali ke puskesmas,
kontrol ke dokter spesialis urologi

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah sejak 1 hari smrs. Pasien tidak bisa BAK
sejak 1 hari yang lalu. Riwayat sering memasang kateter sejak 1 tahun yang lalu. Demam (-), BAB normal,
makan minum baik

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 92x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba


Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio supra pubic, pekak kandung kemih (+),
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

60. Nn.SP, 16 tahun, 45 kg (22/11/2019)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj omz 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, antasida
3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 jam smrs. Mual (+), muntah (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 84x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
61. Tn.AS, 39 tahun, 55 kg (22/11/2019)

Diagnosis : Hematokezia ec hemoroid + konstipasi

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, kontrol dokter spesialis bedah, lactulose 3x1 C, meloksikam 2x15mg,
ardium 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah 1 hari smrs. Darah keluar setelah BAB, warna merah
segar,menetes. Benjolan di anus (+) keluar saat mengedan namun dapat dimasukan kembali. Nyeri
pinggang (+).BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 89x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

62. Ny.MF, 35 tahun, 45 kg (21/11/2019)

Diagnosis : V.Laseratum

Tindakan medis : Hecting

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Wound toilet, pro hecting, pro ATS, amoxcicilin 3x500 mg, asam
mefenamat 3x500 mg, kontrol jahitan setelah 3 hari ke puskesmas
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan luka robek dipaha kanan post terkena pinggiran kaca meja 1 jam smrs.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 104x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Femur Dextra : luka robek, 7x ½ cm, dasar lemak,active bleading (-)

63. Tn.MG, 15 tahun, 47 kg (21/11/2019)

Diagnosis : Typhoid +TFA

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil normal), cek malaria (hasil negative), IVFD RL 500cc, inj
pct 1x1 gr, inj ondancetron 1x4 mg, ciprofloksasin 2x500 mg, domperidone 3x10 mg, pct 3x500 mg, new
diatab 2 tab tiap BAB

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari smrs. Demam timbul saat sore menjelang malam.
Mual (+), muntah (+), batuk (+), pilek (+). BAB cair 2x warna kuning,berampas,lender dan darah (-).Bak
normal, makan minum baik.
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 110x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,90C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah, T2-T2 hiperemis, coated tongue (+)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

64. Ny.SN, 50 tahun, 45 kg (01/12/2019)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj omz 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, antasida
3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 3 jam smrs. Mual (+), muntah (-).
BAB BAK normal, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/70

N: 89x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

65. Tn.YG, 44 tahun, 55 kg (01/12/2019)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,5 mg, ctm 3x4
mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (-),
pilek (+). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 98x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 93%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

66. Ny.RF, 47 tahun, 45 kg (02/12/2019)

Diagnosis : Vomitus + diare akut

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketoroloak 1x30 mg, inj ondancetron 1x4 mg, inj ranitidine 1x1
amp,new diatab 2 tab tiap BAB, domperidone 3x10 mg, multivitamin 1x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari smrs. BAB warna kuning, menyemprot,ampas (-),
lender (-),darah (-). BAB >3x/ hari. Demam (-),mual(+), muntah (-). BAK normal, makan minum baik

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 90x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
67. Tn.MD, 53 tahun, 54 kg (30/11/2019)

Diagnosis : asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x di igd, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,5 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Sesak nafas dirasakan terus menerus.
Batuk (-), pilek (-). Riwayat asam (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 80x/menit

RR: 30x/menit

T: 370C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

68. Nn.MH, 19 tahun, 47 kg (04/12/2019)

Diagnosis : Vulnus Laseratum + Dispepsia

Tindakan medis : hecting

Tatalaksana : Pro rawat jalan, wound toilet, pro hecting , inj ATS 1500 u, inj ranitidine 1x1 amp, inj
ketorolac 1x30 mg, inj ondancetron 1x4 mg, control jahitan di poli bedah, amoxcicilin 3x500 mg tab, as
mefenamat 3x500 mg tab (jika nyeri)
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan luka sobek di kepala kanan sejak 2 jam smrs. Luka akibat terkena batu
saat pasien pingsan. Nyeri uluhati (+), mual (+), muntah (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali,

Regio oksipitalis D ets S : luka sobek (+) 3x 0,5 cm, dasar lemak, perdarahan aktif (-)

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

69. An.KS, 2 tahun 9 bulan, 14 kg (04/12/2019)

Diagnosis : GEA dehidrasi ringan sedang

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan , cek darah lengkap (hasil : leukosit 14.000), IVFD RL 1050cc/3 jam, evaluasi
BAK,inj ondancetron 1x4 mg, amoxcicilin 3x2 cth, pct 3x2 cth, domperidone 3x1 cth, zink 1x20 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan muntah 7x dan mencret 2x sejak 1 hari smrs. Bab warna kuning dan
berlendir, lemas (+), demam (-), BAK normal, makan minum menurun

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -
N: 128x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-), air mata (+)

Mulut : mukosa kering

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

70. An. MF, 5 tahun, 14 kg (04/12/2019)

Diagnosis : Demam dengue

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah lengkap (hasil : trombosit : 190.000, hematocrit : 37.2, hb :
12.5,) , IVFD D5 ½ NS 1500 cc/24 jam, inj pct 150 mg, inj ondancetron 1x4 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 minggu smrs. Demam dirasakan terus menerus,
demam turun sesaat setelah konsumsi parasetamol. Mimisan, gusi berdarah,kemerahan pada kulit
disangkal. Mual (-), muntah (-), sakit kepala(-). BAB BAK normal, makan minum baik

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 101x/menit

RR: 20x/menit

T: 38,10C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)


Mulut : mukosa kering (-), coated tongue (-), T1-T1 hiperemis

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

71. Tn.AM, 40 tahun, 54 kg (05/12/2019)

Diagnosis : TTH

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x30 mg, captopril 2x25 mg, asam mefenamat 3x500 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari smrs. Leher terasa kaku dan tegang, mual (-),
muntah (-), pandangan kabur (-), BAB BAK normal, makan minum baik. Riwayat HT (+) tapi tidak rutin
konsumsi obat

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/90

N: 80x/menit

RR: 21x/menit

T: 370C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
72. Ny.EA, 37 tahun, 43kg (05/12/2019)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil : leukosit 13.700),urin lengkap (hasil : leukosit esterase +3,
sedimen leukosit >100/lpb, eritrosit 5-10/lpb, bakteri coccus +1), gravindex (hasil negative), IVFD RL
500cc, inj pct 1x1 gr, inj omeprazole 1x40 mg, cotrimoksazol 2x960 mg, ibuprofen 2x400 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak 2 hari smrs. Warna urin kuning pekat,darah (-),
pasir (-). Demam (+), nyeri perut bagian bawah (+). Mual (-), muntah (-), BAB BAK normal, makan minum
baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 90x/menit

RR: 24x/menit

T: 39,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra et sinistra dan supra pubic,
nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

73. Ny.TS, 40 tahun, 42 kg (05/12/2019)

Diagnosis : Vulnus Punctum

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Wound Toilet, ATS, Amoxcicilin 3x500 mg, pct 3x500 mg
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kiri tertusuk paku berkarat 3 jam smrs. Riwayat imunisasi
lengkap.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 88x/menit

RR: 21x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal,

Plantar pedis sinistra: luka tusuk (+), diameter ½ cm, perdarahan aktif (-).

74. An.AK, 4 tahun, 10 kg (05/12/2019)

Diagnosis : TFA

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek darah (hasil : leukosit 13.900) , IVFD RL 700cc/3jam, inj pct 150 mg/4
jam, inj ondancetron 1x4 mg ,Amoxcicilin 3x2 cth, pct 3x1 cth, domperidone 3x1 cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam 2 hari smrs. Demam naik turun, batuk (+), pilek (+), nyeri
menelan(+),mimisan (-), gusi berdarah (-),kemarahan pada kulit (-). BAB BAK normal, makan minum
normal. Riwayat kejang (-), muntah 5x dalam satu hari.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : -

N: 99x/menit

RR: 24x/menit

T: 38,70C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-), T2-T2 Hiperemis

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, petekie (-)

75. Ny.SJ, 74 tahun, 49 kg (17/11/2019)

Diagnosis : low intake + SNH berulang

Tindakan medis : ngt,kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap (leukosit : 11.800),GDS (122)dan EKG (AF), O2 nasal
kanul 3 lpm, IVFD Nacl 0,9% 2000cc/24 jam 28 tpm, inj pct 3x1 gr, inj omz 2x40 mg, inj mecobalamin
2x500 mcg, inj citicoline 2x500 mg,inj ceftriaxone 2x1 gr,pasang ngt dan kateter, konsul dokter spesialis
penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien rujukan dari puskesma nangaroro dengan keluhan tidak mau makan dan minum sejak 4 hari
smrs. Pasien hanya mau minum susu. Pasien sudah tidak bicara sejak 4 hari yang lalu. Pasien sudah tidak
dapat berjalan dan menggerakan kedua tangannya sejak 4 bulan (post stroke non hemoragik). Sudah
tidak konsumsi obat sejak 2 bulan lalu. Keluarga lupa pasien minum obat apa saja. BAB BAK normal.

O : ku: tss

Kes : cm (E2M2Mx)

TD : 110/80

N: 86x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C
SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, atrofi (+)

76. Ny.WW, 53 tahun, 49 kg (22/11/2019)

Diagnosis : DM tipe 2 + susp AKI + IHD anterior

Tindakan medis : kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap (leukosit : 20.300),GDS (314)dan EKG,urin lengkap
(normal), IVFD Nacl 0,9% 2000cc/24 jam 28 tpm, inj ceftriaxone 2x1 gr, CPG 1x75 mg, ISDN k/p konsul
dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien rujukan dari puskesmas maunori dengan hiperglikemia ec dm tipe 2, susp aki dan susp anemia
gravis. Dari puskesmas diberikan terapi IVFD Nacl 0,9% 2000cc guyur,pct 1x500 mg, metformin 1x500
mg. keluhan sekarang adalah pasien lemas, kaki bengkak, sakit kepala. Mual (-), muntah (-), demam (-).
BAB BAK normal, makan minum baik. Riwayat dm sudah 3 tahun , 1 tahun terakhir tidak konsumsi obat
sama sekali, hanya minum ramuan . nyeri dada (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 95x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)


Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+ tungki bawah), turgor normal

77. Tn.LB, 78 tahun, 75 kg (22/11/2019)

Diagnosis : ALO dd CHF NYHA 3

Tindakan medis : kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, O2 face mask 7 lpm,cek darah lengkap (normal),GDS (110)dan EKG
(normal), RO Thorax PA ,stopper,inj furosemide 1x2 amp, inj omz 2x40 mg, inj ondancetron 3x4mg ,
konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien rujukan dari puskesmas boawae dengan dyspnoe ec susp edemna paru + CHF +susp HHD, dari
puskesmas sudah diberikan furosemide 1x40 mg tab, spironolakton 1x100 mg, piroxicam 2x1 tab.
Keluhan pasien sekarang adalah sesak nafas 2 hari smrs. Sesak nafas hilang timbul ,timbul saat pasien
jaln kurang lebih 2 meter. Sering terbangun malah hari karena batuk. Tidur malam menggunakan 2
bantal agar tidak sesak. Mual,muntah dan nyeri dada disangkal. BAB BAK normal, makan minum baik.
Riwayat ht dan dm tidak tahu.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 104x/menit

RR: 32x/menit

T: 370C

SpO2 : 91%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (5+3 cmH2O)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),undulasi (+)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+ tungkai bawah), turgor normal

78. Tn.YV, 78 tahun, 72 kg (22/11/2019)

Diagnosis : Dyspnoe ec susp Ca paru, konstipasi

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, O2 face mask 10 lpm,cek darah lengkap (leukosit 17.300),EKG (normal), RO
Thorax PA (gambaran massa radioopak pada lobus superior paru kiri) ,IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj
omeprazole 2x40 mg, lactulose 3x1 C, inj metilprednisolon 3x125 mg, ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter
spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu smrs, memberat 3 hari yang lalu. Batuk
berdahak (+) warna kuning kecoklatan sudah 4 hari. Keterangan dari keluarga sudah di foto rontgen ada
benjolan di paru kiri. Keluhan sesak sudah dirasakan kurang lebih 2 bulan dan sudah diminta untuk
berobat ke kupang. BAB keras sudah 2 minggu ini,BAK normal, makan minum menurun, demam (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat HT,DM dan asma disangkal. Merokok sudah kurang lebih 30 tahun.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/8

N: 103x/menit

RR: 40x/menit

T: 37,50C

SpO2 : 90%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+)seluruh lapang perut, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
79. Ny.SB, 23 tahun, 46 kg (28/11/2019)

Diagnosis : ISK dd BSK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap(leukosit 24.700), urine lengkap (leukosit esterase +2,
sedimen leukosit 10-25/lpb, sedimen eritrosit 5-10/lpb, bakteri +2),gravindex (-), IVFD Nacl 0,9% 20 tpm,
inj pct 3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter
spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien dating dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari smrs. Warna kencing kuning, darah(-
),berpasir(-),batu(-), demam (+),mual (+),muntah (+). BAB normal,makan minum berkurang. Riwayat
keputihan setiap sebelum mensturasi,warna putih kental dan tidak berbau.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 98x/menit

RR: 22x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP(-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+), nyeri ketok (+) regio iliaca dextra et
sinistra,supra pubic dan epigastrium, nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
80. Ny.AH, 70 tahun, 45 kg (4/12/2019)

Diagnosis : low intake + Disatria ec susp SNH berulang + IHD

Tindakan medis : ngt,kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap (normal),GDS (187)dan EKG (IHD), O2 nasal kanul 2 lpm,
IVFD Nacl 0,9% 2000cc/24 jam 28 tpm, inj omz 2x40 mg, inj mecobalamin 2x500 mcg, inj citicoline 2x500
mg, aspilet 1x80 mg,pasang ngt dan kateter, konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien dating dengan keluhan tidak dapat bicara sejak 1 minggu smrs. Makan minum berkurang.
Pasien memiliki riwayat stroke 1 bulan yang lalu (lumpuh anggota gerak kanan) dan tidak rutin kontrol
serta minum obat. BAB BAK normal, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-). Riwayat HT (+), DM
(+)

O : ku: tss

Kes : cm (E4V1Mx)

TD : 160/100

N: 90x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,60C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, atrofi (+/-),DKO tungkai atas
0000/5555, tungkai bawah 0000/5555
81. Ny.ML, 69 tahun, 75 kg (4/12/2019)

Diagnosis : Dyspnoe ec CHF NYHA 3

Tindakan medis : kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, O2 face mask 8 lpm,cek darah lengkap (11.100),GDS (114)dan EKG
(normal), stopper,inj pct 3x1 gr, inj furosemide 1x2 amp,inj ceftriaxone 2x1 gr konsul dokter spesialis
penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas dan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Pasien memiliki riwayat
pembengkakan jantung dan rutin minum obat furosemide 1x40 mg, digoxin 1x 0,25 mg, spironolakton
1x25 mg, aspilet 1x80 mg selama 1 minggu lalu. pasien setiap malam tidur menggunakan 3 bantal dan
mudah sesak jika berjalan <100 meter. BAB BAK normal, makan minum baik,mual (-),muntah (-),nyeri
dada (-),demam(-). Riwayat HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/60

N: 102x/menit

RR: 26x/menit

T: 370C

SpO2 : 54%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, edema pada kelopak mata (+/+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (5+3 cmH2O)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),undulasi (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
82. Tn.CS, 65 tahun, 75 kg (4/12/2019)

Diagnosis : low intake + ISK dd BSK

Tindakan medis : ngt dan kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap(leukosit 14.600), urine lengkap (leukosit esterase +2,
sedimen leukosit 25-50/lpb, sedimen eritrosit 25-50/lpb, bakteri +2),GDS(176),EKG(normal), IVFD Nacl
0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr, inj omeprazole 2x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr,
konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas dan tidak mau makan sejak 1 hari smrs. Demam (+),mual (-
),muntah (-). Tadi pagi BAK pasien mulai tersendat,keluar hanya sedikt-sedikit dan menetes, warna
kencing kuning, darah (-),berpasir(-),batu(-),batuk (-),pilek (-),nyeri dada (-). Riwayat HT (+) konsumsi
obat captopril 2x25 mg, riwayat sakit lambung (+), riwayat DM (-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 76x/menit

RR: 28x/menit

T: 400C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP(-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+), nyeri ketok (+) regio supra pubic, nyeri ketok
CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
83. Tn.HA, 31 tahun, 46 kg (5/12/2019)

Diagnosis : Anemia gravis ec CKD stage V

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap (Hb: 5,9), IVFD Nacl 0,9% 28 tpm, Konsul dokter special
penyakit dalam untuk pro transfusi

Ringkasan penyakit :

S: Pasien masuk igd pagi ini untuk melakukan transfuse darah. Sudah menderita gagal ginjal kronis sejak
5 tahun yang lalu, dan rutin melakukan cuci darah di maumere. Sudah 2x melakukan transfusi darah
karena anemia. Mual (-),muntah (-),demam (-), lemas (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 140/80

N: 86x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,70C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
84. Ny.MR, 35 tahun, 60 kg (6/12/2019)

Diagnosis : Hipokalemia + dispepsia

Tindakan medis : ngt dan kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap(leukosit 14.600), urine lengkap (leukosit esterase +2,
sedimen leukosit 25-50/lpb, sedimen eritrosit 25-50/lpb, bakteri +2),GDS(176),EKG(normal), IVFD Nacl
0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr, inj omeprazole 2x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr,
konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi pagi

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 76x/menit

RR: 28x/menit

T: 400C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP(-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+), nyeri ketok (+) regio supra pubic, nyeri ketok
CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
85. Tn.PM, 68 tahun, 47 kg (23/12/2019)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp,
omz 2x1 tab, sucralfat 3x1 C, antasida 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 2 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 79x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

86. Tn.FD, 15 tahun, 45 kg (23/12/2019)

Diagnosis : snake bite

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, IVFD RL 500 cc + 2 vial SABU selama 6 jam, inj ranitidine 2x1 amp, inj
ketorolac 3x1 amp, Cek DL,ur/cr dan pt/apt setelah 6 jam, konsul dokter spesialis bedah

Ringkasan penyakit :
S: Pasien datang dengan keluhan kelingking kaki kanan digigit ular 20 menit smrs. Pasien tidak sempat
melihat ular yang menggigitnya seperti apa. Kelingking kaki kanan teras nyeri, mual (-),muntah(-),sesak
nafas (-).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 104x/menit

RR: 21x/menit

T: 36,20C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Digiti V pedis dextra : edema (+), hiperemis (+),NT (+). PERISH score : 1

87. Ny.VS, 42 tahun, 45 kg (21/12/2019)

Diagnosis : dyspepsia +TFA

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp,
omz 2x1 tab, sucralfat 3x1 C, antasida 3x1 tab, cefadroxil 2x500 mg, antiza 3x1 tab, dexteem plus 3x1
tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+),
demam (+) 2 hari smrs,nyeri menelan.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : 140/70

N: 79x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah,T2 T2 Hiperemis

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

88. Tn.RR, 19 tahun, 47 kg (21/12/2019)

Diagnosis : crush injury phalax distal digiti 2 manus dextra

Tindakan medis : hecting

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek DL dan rontgen manus ap/obliq, IVFD RL 28 tpm, inj ketorolac 1x30
mg, konsul dokter spesialis bedah (wound toilet primary hecting, imobilisasi dengan batang es krim post
jahit, ATS single shoot, ceftriaxone 1x2 gr, kontrol rawat jalan)

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan luka pada jari telunjuk tangan kanan post terkena geer motor saat
bekerja 30 menit smrs. Setelah terkena geer motor, luka langsung ditutup dengan kain dan pasien
langsung ke IGD.

PRIMARY SURVEY :

A: clear

B: rr: 22x/menit, nafas spontan regular

C: nadi : 90x/menit,kuat angkat, TD: 120/70

D: GCS: 15, pupil iskokr


E: t: 36.5

SECONDARY SURVEY :

A: -

M: -

P: -

L: 12.00

E: jari terkena geer motor

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 99x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Phalax distal digiti 2 manus dextra : vulnus amputatum, dasar tulang,perdarahan aktif,nyeri tekan,
krepitasi (-)

89. Ny.SW, 59 tahun, 55 kg (26/12/2019)


Diagnosis : cephalgia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x30 mg, inj ranitidine 1x1 amp, captopril 1x12,5 mg SL,

Ibuprofen 2x400 mg, captopril 2x12,5 mg, cek GDS : 168

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari smrs. Leher terasa kaku dan tegang, mual (-),
muntah (-), pandangan kabur (-), BAB BAK normal, makan minum baik. Riwayat HT dan DM (+) tapi tidak
rutin konsumsi obat

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/90

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

90. Ny.FA, 51 tahun, 54 kg (30/12/2019)


Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,5 mg,
bromhexin 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (+),
pilek (+). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 89x/menit

RR: 29x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 94%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

91. Tn.MG, 56 tahun, 67kg (30/12/2019)

Diagnosis : vertigo

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj ondancetron 1x4 mg, inj ketorolac 1x30 mg,
betahistine 2x6 mg, ibuprofen 2x400 mg, ondancetron 3x4 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 jam smrs. Pusing dirasakan timbul pada saat
pasien berubah posisi secara mendadak. Mual (+),muntah (-),berkeringat dingin (+). BAB BAK normal.
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 98x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-),nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

92. Tn,NS, 44 tahun, 45 kg (29/12/2019)

Diagnosis : dyspepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp,
omz 2x1 tab, sucralfat 3x1 C, antasida 3x1 tab,

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+),
demam (+) 2 hari smrs,nyeri menelan.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 75x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C
SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

93. Tn.LL, 75 tahun, 67 kg (29/12/2019)

Diagnosis : Retensi urine ec susp BPH

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pasang kateter, kontrol kateter setiap 2 minggu sekali ke puskesmas,
kontrol ke dokter spesialis urologi

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah sejak 2 hari smrs. Pasien tidak bisa BAK
sejak 1 hari yang lalu. Riwayat sering memasang kateter sejak 2 tahun yang lalu. Demam (-), BAB normal,
makan minum baik

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 107x/menit

RR: 22x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba


Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio supra pubic, pekak kandung kemih (+),
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

94. Tn,A, 19 tahun, 45 kg (29/12/2019)

Diagnosis : dyspepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp,
omz 2x1 tab, sucralfat 3x1 C, antasida 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

95. Tn.DN, 52 tahun, 65 kg (3/1/2020)


Diagnosis : Pneumonia,penkes

Tindakan medis : pasang kateter,pasang ngt

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek darah lengkap dan RO Thorax, EKG, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, O2 face
mask 10 lpm3 lpm,inj pct 3x1 gr, inj omz 1x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr,
levofloksasin 1x750 mg, inj metilprednisolon 3x62,5 mg, nebu combivent 3x1 respul, konsul dokter
spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: pasien datangn dengan keluhan sesak nafas 2 hari smrs. Sesak dirasakan terus menerus. Batuk 1
minggu ,demam (+). Pasien mengeluhkan sakit kepala kepada keluarga 2 hari yang lalu. Keluarga berkata
pasien mendadak tidak dapat bicara 1 jam smrs. Muntah,mual,nyeri dada,lemah separuh badan
disangkal. Riwayat HT dan DM tidak tahu.

O : ku: tss

Kes : E3V2M5

TD : 120/100

N: 128x/menit

RR: 40x/menit

T: 37,80C

SpO2 : 88%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

DKO 5555/5555 – 5555/5555

Refleks fisiologis :

Bisep +/+, trisep +/+

Reflex patologis :

Babinski -/-

96. Ny.DP, 52 tahun, 60 kg (1/1/2020)


Diagnosis : CKD

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,GDS,Ur,Cr,elektrolit,HbsAg, EKG, pasang stopper,O2 nasal kanul 3
lpm, inj furosemide 1x40 mg, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, lactulose 3x1 C, inj
ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: pasien datangn dengan keluhan sesak nafas dan perut terasa begah sejak 3 hari smrs. Sesak timbul
jika pasien berjalan <100 m. tidur malam menggunakan 2 bantal. Mual (+),muntah,demam,nyeri dada
disangkal, lemas (+). Sudah 5 hari tidak BAB,BAK normal, makan minum menurun. Riwayat gagal ginjal 5
tahun lalu. Berobat rutin hanya 2 tahun pertama,3 tahun belakangan ini tidak kontrol sama sekali.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/80

N: 82x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-),asites (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+,kaki kanan), turgor normal

97. Tn.PP, 56 tahun, 68 kg (1/1/2020)

Diagnosis : KAD dd HHS

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,UL dan GDS, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc loading lanjut 20 tpm, inj
ranitidine 2x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj pct 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1 gr, cek gds ulang setelah
loading cairan, konsul dokter spesialis spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah
Ringkasan penyakit :

S: pasien datangn dengan keluhan lemas sejak 3 hari smrs. Mual (+), muntah (+),demam (+),sakit kepala
(+), makan minum berkurang, BAB BAK normal. Riwayat DM sejak 10 tahun lalu,tidak rutin konsumsi
obat. Mulai menggunakan insulin sejak 1 bulan lalu (novorapid 3x10 unit), namun 1 minggu ini tidak
suntik. Riwayat HT (+), luka di kaki kiri dan bernanah sudah 2 bulan.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/90

N: 98x/menit

RR: 20x/menit

T: 380C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrica sinistra, nyeri ketok
(-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Digit 5 manus sinistra : ulkus (+), pus(+),nyeri tekan (+),hiperemis (-)

98. Ny.MK, 55 tahun, 60 kg (28/12/2019)

Diagnosis : KAD dd HHS

Tindakan medis : pasang kateter,NGT

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,UL dan GDS, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc loading lanjut 20 tpm, inj Omz
1x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj pct 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1 gr, cek gds ulang setelah loading
cairan, konsul dokter spesialis spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: pasien datangn dengan keluhan lemas sejak 3 hari smrs. Mual (+), muntah (+),demam (+),sakit kepala
(+), makan minum berkurang, BAB BAK normal. Riwayat DM sejak 10 tahun lalu,tidak rutin konsumsi
obat. Mulai menggunakan insulin sejak 6 bulan lalu (novorapid 3x6 unit), namun 3 minggu ini tidak
suntik. Riwayat HT(-)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 80/60

N: 76x/menit

RR: 22x/menit

T: 400C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipokondrica sinistra, nyeri ketok
(-),asites (-)

Genital : labia mayor minor edema + hiperemis,mukos vagina hiperemis,cairan putih (+),bau (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

99. Ny.SF, 28 tahun, 45 kg (27/12/2019)

Diagnosis : KAD dd HHS

Tindakan medis : pasang kateter,NGT

Tatalaksana : Pro rawat inap pro ICU,cek DL,UL dan GDS,O2 nasal kanul 3 lpm, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc
loading lanjut 20 tpm, inj ranitidine 2x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj pct 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1
gr, cek gds ulang setelah loading cairan, konsul dokter spesialis spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: pasien datangn dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam smrs. Keluarga pasien berkata pasien
mengalami kejang sebelum tidak sadarkan diri, kejan kurang lebih 3 menit. I hari sebelumnya pasien
mengeluhkan mual, muntah dan demam. Riwayat DM sejak 2014. Rutin suntik insulin sejak 2 tahun
terakhir (novorapid 3x6 unit dan Levemir 1x8 unit)

O : ku: tss
Kes : koma (E1V1M1)

TD : 120/60

N: 128x/menit

RR: 30x/menit

T: 37,70C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

100. Tn.YD, 53 tahun, 70 kg (27/12/2019)

Diagnosis : KAD dd HHS

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap pro ICU,cek DL,UL,EKG dan GDS, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc loading lanjut 20
tpm, inj ranitidine 2x1 amp, inj pct 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1 gr, cek gds ulang setelah loading cairan,
konsul dokter spesialis spesialis penyakit dalam,kompres kassa nacl di selulitisnya

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan lemas dan pusing sejak 1 hari smrs. Lengan atas kiri merah, bengkak
dan nyeri tekan. Demam,mual dan muntah disangkal. Lengan atas merah dan bengkak sejak 2 minggu
smrs. Post rawat RSUD Ende 2 hari lalu dengan dm tipe 2. Riwayat DM sejak 7 tahun lalu dan tidak rutin
konsumsi obat. Konsumsi obat gula saat pulang post rawat ( novorapid 3x20 u, Levemir 1x16 u,
omeprazole 2x20 mg, glucodex 2x80 mg, cefixime 2x200 mg, ondancetron 3x4 mg, tofedex 3x25 mg, pct
3x500 mg, metronidazole 3x500 mg). BAB BAK normal, makan minum baik, nyeri dada dan sesak nafas
disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 56x/menit
RR: 22x/menit

T: 380C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+, brachii sinistra), turgor normal

Regio brachii sinistra : edem (+),hiperemis (+),nyeri tekan (+),ROM terbatas karena nyeri.

101. Tn.RE, 70 tahun, 69 kg (23/12/2019)

Diagnosis : Pneumonia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS,Ro thorax PA, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr,
inj omeprazole 2x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg,nebu salbutamol 1x1 respul, inj dexa 3x5 mg, inj
ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari smrs. Sesak nafas dirasakan hilang timbul.
Batuk berdahak warna kuning sejak 2 minggu smrs. Demam (+),mual (+),muntah (-). Nyeri dada kiri
dirasakan 1 hari yang lalu dan tidak menjalar. BAB BAK normal, makan minum menurun. Riwayat
pengobatan TB paru 1 tahun lalu dan sudah dinyatakan sembuh. Riwayat HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 140/80

N: 98x/menit

RR: 26x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 96%
Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+)regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

102. Ny.AN, 49 tahun, 50 kg (22/12/2019)

Diagnosis : Hematemesis melena

Tindakan medis : infus,kateter,ngt

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS,pasien puasa, IVFD Nacl 0,9% 28 tpm, inj omeprazole
1x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, sucralfate 3x1 cth , konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang rujukan dari puskesmas nangapenda dengan keluhan BAB hitam sejak 1 minggu yang
lalu. Keluhan muncul tiba-tiba. Pasien belum pernah berobat, mual (+), muntah darah 1x saat perjalanan
menuju RSUD Ende. BAK normal,makan minum berkurang. Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya
disangkal,riwayat HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 80x/menit

RR: 24x/menit

T: 370C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+)regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), pucat (+)

103. Tn.J, 52 tahun, 80 kg (26/10/2019)

Diagnosis : IHD Inferior

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, IVFD Nacl 0,9% 28 tpm, inj ranitidine 2x1 amp, inj
ondancetron 3x4 mg, inj pct 3x1 gr k/p nyeri kepala, cpg 1x75 mg, ISDN 5 mg k/p nyeri dada, konsul
dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+) sudah 6x hari ini .
sakit kepal (+),demam (-), batuk (-). BAB BAK normal, makan minum berkurang. Riwayat selama 2 bulan
ini konsumsi obat herbal klorofil dan sudah 2 bulan hanya makan nasi merah tanpa lauk dan sayur.
Riwayat HT dan DM keluarga tidak tahu. Nyeri dada, keringat dingin, muntah darah dan BAB hitam
/berdarah disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 140/90

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 36.80C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra , nyeri ketok
(-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

104. Tn.MD, 76 tahun, 57 kg (15/12/2019)


Diagnosis : SNH

Tindakan medis : infus,kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, O2 nasal kanul 3 lpm, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj
mecobalamin 2x500 mcg, inj citicoline 2x500 mg, inj ranitidine 2x1 amp, aspilet 1x80 mg, konsul dokter
spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang rujukan dari puskesmas saga dengan suspect CVA+ hipertensi. Keluhan pasien saat ini
lemas separuh badan kanan sejak jam 11.00. sakit kepala (+), mual (-), muntah (-),nyeri dada(-), bicara
pelo (+). Riwayat HT (+) tidak terkontrol, riwayat DM pasien tidak tahu. Dari puskesmas diberikan terapi
captopril 25 mg SL. BAB BAK normal,makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/90

N: 60x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,60C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, atrofi (-/-),DKO tungkai atas
2222/5555, tungkai bawah 2222/5555, lateralisasi (+/-), Siriraj score : -5, Babinski (+/-)

105. Tn.WL, 71 tahun, 67 kg (13/12/2019)


Diagnosis : Pneumonia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS,Ro thorax PA, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr
k/p demam, inj omeprazole 2x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg,nebu combivent 3x1 respul, inj dexa 3x5
mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, gg 3x1 tab, ctm 2x1 tab, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 hari smrs. Sesak nafas dirasakan hilang timbul.
Batuk berdahak warna kuning sejak 3 minggu smrs. Demam (+),mual (+),muntah (+).BAB BAK normal,
makan minum menurun. Riwayat pengobatan TB paru 12 tahun lalu tapi hanya minum obat selama 3
bulan. Riwayat merokok >20 tahun, HT dan DM disangkal. Riwayat asma (+).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/70

N: 80x/menit

RR: 28x/menit

T: 37,20C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+)regio epigastrium dan umbilikus, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

106. Ny.VL, 59 tahun, 43kg (09/12/2019)


Diagnosis : ISK

Tindakan medis : kateter,infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah (hasil : leukosit 17.500),urin lengkap (hasil : leukosit esterase +2,
sedimen leukosit >100/lpb, eritrosit 5-10/lpb, bakteri coccus +3), gravindex (hasil negative), IVFD Nacl
0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr, inj omeprazole 1x40 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis
penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak 1 minggu smrs. Warna urin kuning pekat,darah
(-), pasir (-). Demam (+), nyeri perut bagian bawah (+). Mual (+), muntah (-), BAB BAK normal, makan
minum baik. Riwayat HT dan DM disangkal

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 71x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,80C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra et sinistra dan supra pubic,
nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

107. Ny.HK, 71 tahun, 67 kg (13/12/2019)


Diagnosis : Pneumonia,ca mamae

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS,Ro thorax PA, O2 face mask 10 lpm,IVFD Nacl 0,9% 20
tpm, inj pct 3x1 gr k/p demam, inj omeprazole 2x40 mg, in, nebu combivent 3x1 respul, inj dexa 3x5 mg,
inj ceftriaxone 2x1 gr, captopril 2x25 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien rujukan dari puskesmas saga dengan ca mamae + obs dyspnoe. Keluhan pasien sekarang sesak
nafas,batuk berdahak sejak 2 minggu smrs. Demam,mual,muntah,nyeri dada disangkal. BAB BAK
normal,makan minum baik. Riwayat ca mamae sejak 2 tahun lalu. Sudah pernah disarankan untuk biopsi
namun pasien menolak. 5 bulan lalu, payudara kiri mulai timbul luka dan bernanah. Riwayat HT (+),DM (-
)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 110x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 82%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Mamae sinistra : massa 10 cm,konsistensi padat, immobile,nyeri tekan (+),pus (+), darah (-), peau
d’orange (+)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

108. Tn.HA, 51 tahun, 60 kg (5/12/2019)


Diagnosis : Pneumonia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS,Ro thorax PA, O2 face mask 8 lpm,VFD Nacl 0,9% 20
tpm, inj pct 3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp,nebu combivent 3x1 respul, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul
dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari smrs. Sesak nafas dirasakan hilang timbul.
Batuk berdahak warna kuning sejak 3 minggu smrs. Demam (+),mual (-),muntah (-).BAB BAK normal,
makan minum menurun. Riwayat merokok >20 tahun, HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 79x/menit

RR: 28x/menit

T: 390C

SpO2 : 87%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

109. Nn.YJ, 23 tahun, 45kg (05/12/2019)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah (hasil : leukosit 24.800),urin lengkap (hasil : leukosit esterase +3,
sedimen leukosit >100/lpb, eritrosit 10-25/lpb, bakteri coccus +2), gravindex (hasil negative), IVFD Nacl
0,9% 20 tpm, inj pct 3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit
dalam
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan demam 1 hari smrs. Demam dirasakan terus menerus sampai
menggigil. Mual dan muntah disangkal. Nyeri BAK sejak 2 minggu lalu. Warna kencing kuning, darah dan
pasir disangkal. Keputihan (+) setipa sebelum haid. Pasien mencret 3x, makan minum baik.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 130x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra et sinistra dan supra pubic,
nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

110. Ny.RR, 52 tahun, 50 kg (2/12/2019)

Diagnosis : SNH

Tindakan medis : infus,kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, O2 nasal kanul 3 lpm, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj
mecobalamin 2x500 mcg, inj citicoline 2x500 mg, inj omeprazole 1x40 mg, aspilet 1x80 mg,simvastatin
1x20 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri sejak 2 jam smrs. Tangan dan kaki kiri sulit
untuk digerakan,bicara pelo. Sakit kepala,mual munta dan demam disangkal. BAB BAK normal,makan
minum baik. Riwayat HT dan DM pasien tidak tahu.

O : ku: tss
Kes : cm

TD : 160/80

N: 112x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal, atrofi (-/-),DKO tungkai atas
5555/3333, tungkai bawah 5555/3333, lateralisasi (-/+), Siriraj score : -4, Babinski (-/+)

111. Ny.MT, 70 tahun, 52 kg (29/11/2019)

Diagnosis : DM tipe 2 + HT grade 2

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, IVFD Nacl 0,9% + Neurosanbe 20 tpm,inj omeprazole 1x40
mg, inj ondancetron 3x4 mg. amlodipine 1x5 mg,glucodex 1x80 mg, konsul dokter spesialis penyakit
dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari smrs. Makan minum berkurang sejak 3 hari lalu.
Mual,muntah,demam,nyeri dada disangkal. BAB BAK normal. Riwayat HT dan DM dan rutin konsumsi
amlodipine 1x5 mg, simvastatin 1x20 mg, glucodex 1x80 mg.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/100

N: 89x/menit

RR: 22x/menit
T: 36,30C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

112. Ny.E, 24 tahun, 35 kg (25/11/2019)

Diagnosis : dyspepsia + TB fase lanjutan

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL dan GDS, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj omz 1x40 mg, inj ondancetron
3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari smrs. Nyeri uluhati (+),mual (+),muntah (+). BAB BAK
normal,makan minum berkurang. Riwayat pengobatan TB sejak bulan juni, sempat putus pengobatan
pada bulan oktober (1 bulan tidak konsumsi obat) dan sekarang lanjut pengobatan kembali. (FDC 3x
seminggu 2 tab)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 135x/menit

RR: 24x/menit

T: 37,20C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah


Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

113. Ny.SM, 60 tahun, 72 kg (8/1/2020)

Diagnosis : STEMI anterior

Tindakan medis : kateter,infus

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,GDS,EKG (ST elevasi lead V1-V4), O2 nasal kanal 3 lpm, IVFD Nacl
0,9% 20 tpm, CPG loading 350 mg selanjutnya 1x75 mg, aspilet loading 320 mg selanjutnya 1x80 mg,
ISDN 5mg SL, inj furosemide 1x40 mg, inj pct 3x1 gr, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg,
lactulose 2x1 C, inj ceftriaxone 2x1 gr, nebu salbutamol 3x1 respul, pro ICU,konsul dokter spesialis
penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak pagi 05.30. Pasien tampak lemas dan gelisah.
Keringat dingin (+), nyeri kepala (+), mual (+),muntah (-). Keluarga pasien mengatakan 2 minggu terakhir
pasien demam hilang timbul, sudah berobat ke puskesmas namun keluhan tetap ada. BAB BAK normal,
makan minum baik. Riwayat HT dan DM disangkal,riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 190/110

N: 123x/menit

RR: 34x/menit

T: 37,20C

SpO2 : 90%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Ekstremitas : akral dingin , crt <2 detik, edema (-), turgor normal

114. Ny.RD, 59 tahun, 60 kg (7/1/2020)

Diagnosis : KAD dd HHS

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,UL dan GDS, IVFD Nacl 0,9% 1000 cc loading lanjut 20 tpm, inj
ranitidine 2x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, novorapid 3x8 unit, cek gds ulang
setelah loading cairan, konsul dokter spesialis spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien rujukan dari puskesmas nangaroro dengan dm tipe 2 + ketoasidosis diabetikum +anemia ringan
+ leukositisis + TFA. Keluhan pasien saat ini lemas dan batuk. Keluhan dirasakan pasien sejak 1 minggu
smrs. Mual (+),muntah (+), demam (-), nyeri dada (-). BAB BAK normal, makan minum berkurang, nyeri
pinggang (+). Riwayat DM sejak 2 tahun lalu. Baru rutin berobat 1 tahun ini. Pasien dan keluarga tidak
tahu nama obat yang biasa di konsumsi. Riwayat HT disangkal. Dipuskesmas sudah dapat terapi RL 20
tpm,antasida 3x1 tab, metoclopramide 3x1 tab, GG 3x30 mg

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/70

N: 94x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

115. Ny.SU, 60 tahun, 70 kg (4/1/2020)


Diagnosis : ALO dd CHF NYHA 3 + IHD

Tindakan medis : kateter,infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, O2 face mask 3 lpm,cek DL,GDS,EKG (T inverted lead II,I,III,aVF,aVL,V5,V6),
stopper, inj furosemide 1x40 mg, inj omeprazole 1x40 mg, inj ondancetron 3x4 mg, cpg 1x75 mg, ISDN 5
mg SL k/p nyeri dada, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 2 jan smrs. Semakin lama sesak semakin memberat. Mual
(+), muntah (+), batuk (+), demam dan nyeri dada disangkal. Pasien setiap malam tidur dengan 3 bantal
agar tidak sesak. Sesak juga timbul saat pasien berjalan <100 m, sering terbangun pada malam hari
karena batuk. BAB BAK normal,makan minum baik. Post rawat bulan November di RSUD Ende dengan
sakit jantung dan mengonsumsi digoxin 1x0,25 mg. Riwayat HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 180/100

N: 106x/menit

RR: 30x/menit

T: 37,20C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP (-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-),asites (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

116. Ny.RA, 42 tahun, 40 kg (4/1/2020)


Diagnosis : Dispepsia, skizofrenia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj omeprazole 1x40 mg, inj
ondancetron 3x4 mg, sucralfate 3x1 C, tablet FE 3x1 tab, konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas 1 minggu smrs. Mual (+),muntah (+),batuk (+), demam (-).
Keluarga berkata pasien mulai menurun makannya sejak 4 bulan lalu. Saat diajak bicara pasien kadang-
kadang tidak nyambung. Pasien mengaku titisan Tuhan. Selama 4 bulan pasien dapat mengurus dirinya
sendiri, melakukan rutinitas seperti biasanya. Keluarga berkata pasien sering terbangun saat tidur
malam hari. BAB BAK normal,riwayat HT dan DM disangkal, riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga
disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 113x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra ,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

117. Ny.BT, 87 tahun, 51 kg (2/1/2020)

Diagnosis : Dispepsia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm + neurobion, inj omeprazole 1x40
mg, inj ondancetron 3x4 mg, inj ketorolac 1x30 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam
Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 hari smrs. Nyeri uluhati (+), mual (+), muntah (+) 4 kali.
BAB BAK normal, makan minum menurun. Riwayat HT,DM,nyeri dada disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 90/60

N: 93x/menit

RR: 20x/menit

T: 370C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra +
regio supra pubic dan iliaca sinistra, nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

118. Nn.LM, 17 tahun, 46 kg (2/1/2020)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah lengkap(leukosit 15.200), urine lengkap (leukosit esterase +3,
sedimen leukosit 25-50/lpb, sedimen eritrosit 25-50/lpb, bakteri +3),gravindex (-), IVFD Nacl 0,9% 20
tpm, inj pct 3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp, inj ondancetron 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter
spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 2 hari smrs. Nyeri
perut dirasakan terus menerus dan paling nyeri saat pasien BAK. Kecing berwarna kuning pekat,
darah,berpasir disangkal. Demam (+), mual(+), muntah (+). BAB normal,makan minum baik. Riwayat
sering mengalami ISK, HT dan DM disangkal. n

O : ku: tss
Kes : cm

TD : 110/70

N: 107x/menit

RR: 22x/menit

T: 380C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP(-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium, supra pubic dan iliaca
sinistra, nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

119. Ny.SS, 20 tahun, 45 kg (20/12/2019)

Diagnosis : meningoensefalitis

Tindakan medis : ngt,kateter,infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,elektrolit,Ur,Cr, O2 face mask 10 lpm, IVFD Nacl 0,9% 28 tpm,
inj pct 3x1 gr, inj ceftriaxone 2x1 gr, inj diazepam 10 mg bolus lambat k/p kejang, pro ICU, konsul dokter
spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan penurunan kesadaran post kejang 30 menit smrs. Saat kejang badan kaku, mata
mendelik keatas, mulut berbusa,kejang kurang lebih 5 menit. Demam sejak 2 minggu lalu, sudah sempat
berobat namun hanya minum obat 2 hari. Muncul bintil-bintil berisi cairan dan memerah pada telapak
tangan kanan dan kiri. Mual,muntah,batuk,pilek disangkal. Riwayat HT,DM dan gejala seperti ini
sebelumnya disangkal. BAB BAK normal,makan minum baik

O : ku: tss

Kes : E1V2M4 (somnolen)

TD : 90/70

N: 105x/menit
RR: 26x/menit

T: 38,50C

SpO2 : 89%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba, distensi JVP(-)

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

Status neurologis :

Kaku kuduk : (+)

Brudzinsky I : (-/-)

Brudzinsky II : (+/+)

Kerniq : (<1350/<1350)

Laseque : (<700/<700)

Bisep : (+/+)

Trisep : (+/+)

Babinski : (-/-)

120. Ny.KM, 48 tahun, 65 kg (20/12/2019)

Diagnosis : IHD Inferior


Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek DL,GDS,EKG, IVFD Nacl 0,9% 28 tpm, inj ranitidine 2x1 amp, inj
ondancetron 3x4 mg, inj pct 3x1 gr k/p nyeri kepala, cpg 1x75 mg, ISDN 5 mg k/p nyeri dada, konsul
dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+) sudah 6x hari ini .
sakit kepal (+),demam (-), batuk (-). BAB BAK normal, makan minum berkurang. Riwayat selama 2 bulan
ini konsumsi obat herbal klorofil dan sudah 2 bulan hanya makan nasi merah tanpa lauk dan sayur.
Riwayat HT dan DM keluarga tidak tahu. Nyeri dada, keringat dingin, muntah darah dan BAB hitam
/berdarah disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 140/90

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 36.80C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra , nyeri ketok
(-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

121. Ny.LA, 44 tahun, 45 kg (16/12/2019)

Diagnosis : anemia gravis + ca mamae

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL (hb:5,9) ,Golda,Rhesus, IVFD Nac 0,9% 28 tpm, O2 nasal kanul 2
lpm, inj pct 3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesiualis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :
S: pasien datang dengan keluhan lemas dan nyeri seluruh badan sejak 3 hari smrs. Mual,munta dan
demam disangkal. Keluar darah dan nanah dari luka di payudara kanan sejak 3 hari lalu. Darah dan
nanah keluar terus menerus. Riwayat muncul benjolan di payudara kanan sejak 8 bulan lalu. Benjolan
semakin lama semakin membesar dan keras. 2 bulan lalu, benjolan muncul luka,berdarah dan bernanah.
Pasien tidak pernah berobat ke dokter, hanya minum obat kampung. BAB BAK normal, makan minum
baik. Riwayat HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/60

N: 112x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Mamae sinistra : massa 6 cm,konsistensi padat, immobile,nyeri tekan (+),pus (+), darah (-), peau
d’orange (+)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

122. Ny.EN, 81 tahun, 68 kg (14/12/2019)

Diagnosis : CHF NYHA 2

Tindakan medis : infus,kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap ,cek DL,EKG dan GDS, O2 nasal kanul 3 lpm,IVFD Nacl 0,9% 10 tpm, inj pct
3x1 gr, inj ranitidine 2x1 amp, aspilet 1x80 mg, captopril 2x25 mg, digoxin 1x0,25 mg, cefixime 2x100
mg, levofloksasin 1x500 mg, ISDN 5 mg k/p nyeri dada,konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :
S: pasien datang dengan keluhan demam dan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Batuk (+),
mual,muntah,nyeri dada,sakit kepala disangkal. Post rawat RSUD Ende dengan sesak nafas dan diberi
obat pulang cefixime 2x100 mg, digoxin 1x0,25 mg, omeprazole 2x20 mg, levofloksasin 1x500 mg,
paracetamol 3x500 mg, captopril 2x25 mg. sesak nafas sering timbul saat pasien berjalan kurang lebih
200 meter, tidur malam harus dengan 2 bantal agar tidak sesak. BAB BAK normal, makan minum baik.
Riwayat HT (+),DM (-).

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 200/110

N: 76x/menit

RR: 26x/menit

T: 38,30C

SpO2 : 91%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Mamae sinistra : massa 10 cm,konsistensi padat, immobile,nyeri tekan (+),pus (+), darah (-), peau
d’orange (+)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+)regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (+)pedis sinistra, turgor normal

123. Tn.SI, 71 tahun, 68 kg (14/12/2019)

Diagnosis : CKD

Tindakan medis : pasang kateter

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,GDS,Ur,Cr, EKG, pasang stopper,O2 nasal kanul 3 lpm, inj
furosemide 1x40 mg, inj omeprazole 1x40 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam

Ringkasan penyakit :
S: pasien datangn dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs,memberat pada hari ini. Batuk (+),
berlendir (+) sedikit. Nyeri dada,nyeri uluhati,mual,muntah disangkal. BAB BAK normal,makan minum
berkurang. Riwayat sesak karena asma (+), sakit jantung (+),merokok (+),HT dan DM disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 92x/menit

RR: 32x/menit

T: 36,60C

SpO2 : 89%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-),periorbital oedema (+/+)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-),asites (+)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (manus +/+, pedis +/+), turgor normal

124. Tn.LD, 60 tahun, 65 kg (8/12/2019)

Diagnosis : ISK dd BSK

Tindakan medis : pasang kateter,infus

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,UL,GDS,HbSAg, IVF Nacl 0,9% 20 tpm, inj ketorolac 3x30 mg, inj
ranitidine 2x1 amp, inj ondancetrone 3x4 mg, inj ceftriaxone 2x1 gr, konsul dokter spesialis penyakit
dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien rujukan dari puskesmas nangaroro dengan app akut + susp peritonitis + susp ISK + konstipasi.
Keluhan saat ini nyeri semua lapang perut sejak 1 hari smrs. Nyeri dirasakan hilang timbul. Awalnya 2
hari lalu pasien mengeluhkan nyeri uluhati,mual dan muntah 3 kali. BAK nyeri, warna kuning kecoklatan,
batu,pasir dan darah disangkal.BAB normal,makan minum baik. Riwayat DM dan HT disangkal.

O : ku: tss

Kes : cm
TD : 90/60

N: 102x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (+), nyeri ketok (+) regio epigastrium,iliaca dextra et
sinistra, supra pubis. ALVARADO SCORE : 8

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

125. Ny.ME, 78 tahun, 60 kg (9/12/2019)

Diagnosis : HT urgensi

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,GDS, EKG, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj ranitidine 2x1 amp, inj
ondancetron 3x4 mg, captopril 25 mg SL lanjut 2x25 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah,demam,nyeri dada
disangkal. BAB BAK normal,makan berkurang. Riwayat HT (+) rutin. Konsumsi obat darah tinggi 1x1 tab
setiap pagi.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 190/100

N: 69x/menit

RR: 24x/menit

T: 370C

SpO2 : 99%
Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),asites (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

126. Ny.RR, 55 tahun, 58 kg (8/12/2019)

Diagnosis :DM tipe 2 + ulkus diabetikum

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap,cek DL,GDS (532),RO pedis dextra AP/Oblique, WT luka dengan kassa basah
Nacl 0,9%,IVFD Nacl 0,9% 28 tpm,inj ketorolac 3x30 mg, inj ranitidine 2x1 amp, inj ceftriaxone 2x1 gr, inj
metronidaziole 3x500 mg, konsul dokter spesialis penyakit dalam dan bedah.

Ringkasan penyakit :

S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu smrs. Nafsu makan berkurang, mual,muntah dan
nyeri uluhati disangkal. Pasien mengeluhkan luka di kaki kanan sejak 3 bulan lalu, awalnya kecil lalu lama
kelamaan membesar, nyeri jika ditekan,demam (-). BAB BAK normal,riwayat DM dan HT baru diketahui 1
minggu ini.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 160/90

N: 128x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba


Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),asites (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, turgor normal

Pedis dextra bagian medial : ulkus 8x5 cm dan 5x4 cm, dasar luka jaringan otot, jaringan sekitar
bengkak,nekrosis (-),ROM (+),sensoris (+),pulasis arteri dorsalis pedis dan tibialis anterior (+).

127. Ny.DA, 24 tahun, 50 kg (19/12/2019)

Diagnosis : Obs vomitus ec HEG, G1P0A0 hamil 14 minggu

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat inap, cek darah dan urin lengkap (keton +4)serta tes kehamilan, IVFD Nacl 0,9%
20 tpm, inj ondancetron 3x4 mg, inj ranitidine 2x1 amp,konsul dokter spesialis obgyn.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mual (+) dan muntah (+) sejak 1 hari smrs. Setiap makan pasien selalu
muntah, muntah > 10x, nyeri uluhati (+), makan dan minum menurun, BAB BAK normal. Riwayat HT dan
DM disangkal. HPHT 7-9-2019

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/70

N: 117x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium , nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
128. Ny.FM, 30 tahun, 55 kg (05/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat jalan,IVFD RL 20 tpm, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1, inj ondancetron
1x4 mg, antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 jam smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 100x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

129. Ny.NY, 44 tahun, 53 kg (3/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ranitidine 1x1 amp, antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate
3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 hari smrs. Mual (-), muntah (-)
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

130. Tn.MN, 63 tahun, 68 kg (3/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat jalan,IVFD RL + Neurobion 20 tpm, inj ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp,
inj ondancetron 1x4 mg, antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C, Bcomplex 1x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 2 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 116x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,80C
SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

131. Tn.ED, 36 tahun, 67 kg (3/1/2020)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek urine lengkap ( leukosit esterase : +1, glukosa : +), GDS : 250, inj
ranitidine 1x1 amp, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, cotrimoksazol 2x960 mg, ibuprofen
2x400 mg, omeprazole 2x20 mg, metformin 2x500 mg, control gula ke puskesmas.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 hari smrs. Mual (+),muntah (+), riwayat DM
sejak 1 tahun lalu namun tidak rutin minum obat.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 104x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba


Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio supra pubic, iliaca dextra et sinistra, nyeri
ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

132. . An.NA, 4 tahun,16 kg (2/1/2020)

Diagnosis : Vulnus Laseratum regio oksipitalis

Tindakan medis : hecting

Tatalaksana : Pro rawat jalan, pro hecting 3 jahitan, control jahitan di poli bedah, amoxcicilin 3x1 ½ cth,
paracetamol 3x 1 ½ cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan luka sobek di kepala kanan sejak 2 jam smrs. Luka akibat terkena
tembok kamar

O : ku: tss

Kes : cm

TD :

N: 110x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali, luka sobek (+) 1x 0,5 cm, dasar lemak, perdarahan aktif (-)

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

133. Ny.ST, 57 tahun, 60 kg (2/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale


Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,75 mg,
bromhexine 3x1 tab, tremenza 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk
(+), pilek (+). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/70

N: 102x/menit

RR: 29x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 95%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

134. Ny.AN, 47 tahun, 72 kg (2/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, inj ranitidine 1x1 amp,
antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 3 hari smrs. Mual (+), muntah (+)
O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 97x/menit

RR: 24x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 97%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

135. An.WS, 10 tahun, 27 kg (4/1/2020)

Diagnosis : Diare akut

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD RL 1870 cc/2,5 jam, inj ranitidine 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg,
new diatab 1 tablet tiap BAB, domperidone 3x ½ cth, sucralfate 3x ½ cth

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret 5x/hari sejak 2 hari smrs. Mencret isi ampas,menyemprot,
warna kuning dan tidak ada lendir. Nyeri perut (+), mual (+) dan muntah (-), BAK normal,makan minum
berkurang

O : ku: tss

Kes : cm

TD : -

N: 99x/menit

RR: 20x/menit
T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

136. Tn.SS, 37 tahun, 68 kg (4/1/2020)

Diagnosis : Vulnus Punctum

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Wound Toilet, ATS, cefadroxil 2x500 mg, pct 3x500 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kiri tertusuk paku berkarat 4 jam smrs. Riwayat imunisasi
lengkap.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 84x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,40C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba


Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal,

Plantar pedis sinistra: luka tusuk (+), diameter ½ cm, perdarahan aktif (-).

137. Ny.YR, 50 tahun, 45 kg (6/1/2020)

Diagnosis : ISK

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, urin lengkap (hasil : leukosit esterase +1, sedimen leukosit 2-5/lpb,
eritrosit 25-50/lpb, bakteri basil +3, kristal ca oxalate +), gravindex (hasil negative), inj ranitidine 1x1
amp, inj ketorolak 1x1 amp, inj ondancetron 1x1 amp cotrimoksazol 2x960 mg, asam mefenamat 3x500
mg, ranitidine 2x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak 1 hari smrs. Warna urin kuning pekat,darah (-),
pasir (-). Demam (+), nyeri perut bagian bawah (+), keputihan (-) setiap sebelum menstrurasi.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/90

N: 76x/menit

RR: 20x/menit

T: 360C

SpO2 : 96%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium, iliaca sinistra dan supra
pubic, nyeri ketok (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
138. Tn.FL, 65 tahun, 71 kg (8/1/2020)

Diagnosis : Vulnus Punctum

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, Wound Toilet, ATS, cefadroxil 2x500 mg, asam mefenamat 3x500 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk paku berkarat 30 menit smrs. Riwayat
imunisasi lengkap.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/80

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,20C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal,

Plantar pedis dextra: luka tusuk (+), diameter ½ cm, perdarahan aktif (-),nyeri tekan (+)

139. Tn.AR, 20 tahun, 65 kg (8/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :
Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, inj ranitidine 1x1 amp,
antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 2 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 87x/menit

RR: 24x/menit

T: 380C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

140. Ny.YW, 54 tahun, 60 kg (8/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :
Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,75 mg.

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (-),
pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80

N: 95x/menit

RR: 29x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 90%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

141. Ny.HP, 35 tahun, 55 kg (8/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,75 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (-),
pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/80
N: 102x/menit

RR: 27x/menit

T: 360C

SpO2 : 94%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

142. Tn.AS, 42 tahun, 67kg (8/1/2020)

Diagnosis : vertigo

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ondancetron 1x4 mg, inj ketorolac 1x30 mg, betahistine 2x6 mg,
ibuprofen 2x400 mg, ondancetron 3x4 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam smrs. Pusing dirasakan timbul pada saat
pasien berubah posisi secara mendadak. Mual (+),muntah (-),berkeringat dingin (+). BAB BAK normal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 86x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-),nystagmus (+)


Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

143. Nn.SR, 21 tahun, 50 kg (9/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,IVFD RL 20 tpm, inj pct 1x1 gr, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4
mg, inj ranitidine 1x1 amp, antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 1 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/60

N: 96x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
144. Nn.MK, 45 tahun, 55 kg (5/1/2020)

Diagnosis : Unstable atrial flutter

Tindakan medis : infus

Tatalaksana : Pro rawat inap, IVF Nacl 0,9% guyur, 02 face mask 10 lpm, pasang monitor, EKG : atrial
flutter

Ringkasan penyakit :

S: Pasien rujukan dari puskesmas detusoko dengan obs abdominal pain + gastritis + massa intra
abdominal susp kista. Datang dengan keadaan sesak nafas, akral dingin.

O : ku: tss

Kes : cm (gelisah)

TD : tidak teraba

N: 164x/menit

RR: 44x/menit

T: 36,10C

SpO2 : 66%

Kepala : normocephali

Mata : ca +/+, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh +/+, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra, nyeri
ketok (-), defence muscular (+)

Ekstremitas : akral dingin, crt >2 detik, edema (-), turgor normal

145. Tn.TS, 51 tahun, 49 kg (13/1/2020)

Diagnosis : Vomitus

Tindakan medis : infus


Tatalaksana : Pro rawat jalan, cek DL (Leukosit : 13.800), IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj pct 1x1 gr, inj
ondancetron 1x4 mg, inj ranitidine 1x1 amp, ciprofloxacin 2x500 mg, pct 3x500 mg, domperidone 3x10
mg, omz 2x20 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari smrs. BAB warna kuning, menyemprot,ampas (-),
lender (-),darah (+). BAB >3x/ hari. Demam (+),mual(+), muntah (-). BAK normal, makan minum
berkurang

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 150/90

N: 94x/menit

RR: 22x/menit

T: 39,10C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) meningkat, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

146. Ny.MI, 35 tahun, 50 kg (10/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, inj ketorolac 1x1 amp, inj ondancetron 1x4 mg, inj ranitidine 1x1 amp,
antasida 3x1 tab, omeprazole 2x20 mg, sucralfate 3x1 C

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 2 hari smrs. Mual (+), muntah (+)

O : ku: tss
Kes : cm

TD : 120/70

N: 76x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 99%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

147. Ny.EM, 39 tahun, 67 kg (12/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,75 mg,
bromhexine 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (+),
pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/90

N: 87x/menit

RR: 29x/menit

T: 36,90C

SpO2 : 89%
Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

148. Nn.FG, 20 tahun, 50 kg (12/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu combivent 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,5 mg,
bromhexine 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk (+),
pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 110/70

N: 89x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,80C

SpO2 : 92%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

BELUM DI INPUT

149. Ny.YS, 49 tahun, 50 kg (11/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu ventolin 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,5 mg, bromhexine
3x1 tab, cefadroxil 2x500 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk
(+), pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 100/70

N: 84x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,70C

SpO2 : 93%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal
150. Ny.AS, 73 tahun, 55 kg (18/1/2020)

Diagnosis : dispepsia

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan,IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, inj ranitidine 1x1 amp, ranitidine 2x1 tab, inj
ondancetron 1x1 amp, multivitamin 1x1 tab, domperidone 3x1 tab

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dan perut kiri atas sejak 3 hari smrs. Mual (+), muntah (+),
nafsu makan menurun.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 120/80

N: 98x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,50C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hipocondrica sinistra,
nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

151. Ny.AM, 45 tahun, 48 kg (18/1/2020)

Diagnosis : Asma bronkiale

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, nebu ventolin 2x, salbutamol 3x4 mg, dexametason 3x0,75 mg,
bromhexine 3x1 tab

Ringkasan penyakit :
S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari smrs. Sesak dirasakan terus menurus, batuk
(+), pilek (-). Riwayat asma (+)

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/70

N: 80x/menit

RR: 28x/menit

T: 360C

SpO2 : 93%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-)

Mulut : mukosa basah

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh +/+, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

152. Tn.HL, 66 tahun, 68kg (15/1/2020)

Diagnosis : vertigo

Tindakan medis :

Tatalaksana : Pro rawat jalan, IVFD Nacl 0,9%20 tpm, inj ondancetron 1x4 mg, inj ketorolac 1x30 mg, inj
ranitidine 1x1 amp, betahistine 2x12 mg, ondancetron 3x4 mg

Ringkasan penyakit :

S: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 harismrs. Pusing dirasakan timbul pada saat
pasien berubah posisi secara mendadak. Mual (+),muntah (-),berkeringat dingin (+). BAB BAK normal.

O : ku: tss

Kes : cm

TD : 130/80

N: 58x/menit

RR: 20x/menit
T: 36,40C

SpO2 : 98%

Kepala : normocephali

Mata : ca -/-, si -/-, cekung (-),nystagmus (+)

Mulut : mukosa kering (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thorax : bnd vesicular, wh -/-, rh -/-, S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, timpani, nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik, edema (-), turgor normal

153.