Anda di halaman 1dari 7

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA

Kepala FKTP : ADE RAHMAN, SKM


Bendahara Dana Kapitasi JKN ASEP SAMSULOH

Bulan : OKTOBER 2014

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan lalu 694,617,247


52 15-Oct-14 Kapitasi Untuk Bulan Oktober 2014 78,352,500
53 24-Oct-14 Cek No. Rek. 0059653822001 untuk pengisian kas 48,710,900
54 24-Oct-14 012/JKN/PKM_GRJ/2014 Dibayarkan Jaspel kepada 25 pegawai PKM Girijaya
untuk bulan Oktober 2014
55 24-Oct-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 2,128,222
56 27-Oct-14 165477869 Disetorkan pajak PPh pasal 21
57 27-Oct-14 022/JKN/PKM_GRJ/2014 Pengambilan Dana JKN ke BJB KCP Cisaat 42,133,040
1. Belanja Obat-Obatan : Rp. 14.131.600
2. Belanja Alat Kesehatan : Rp. 15.400.000
3. Belanja BHP Medik : Rp. 12.601.440
58 28-Oct-14 Dibayarkan Belanja Solar Bulan Oktober 2014
59 28-Oct-14 023/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Oksigen (O2)
60 28-Oct-14 024/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Jasa Transaksi Keuangan
61 28-Oct-14 025/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Penggandaan / Foto Copy
Jumlah bulan ini 171,324,662
Jumlah sampai dengan bulan ini 865,941,909

Kas di Bendahara JKN : Rp. 108,719,400


Terbilang : ( Seratus Delapan Juta Tujuh Ratus Sembilan Belas Ribu Empat Ratus Rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai : Rp. 42,133,040
b. Saldo Bank : Rp. 66,586,360
c. Surat Berharga : Rp. 0

Mengetahui : Girijaya, 30

Kepala FKTP Puskesmas Girijaya Bendahara D


Kecamatan Nagrak FKTP Puske

ADE RAHMAN, SKM ASEP SA


NIP. 19681108 199103 1 001 NIP. 1968061
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
USKESMAS GIRIJAYA

BELANJA SALDO
554,835,747 139,781,500
218,134,000
48,710,900 217,984,000
217,984,000
47,255,400 170,728,600
172,856,822
2,128,222 170,728,600
42,133,040 170,728,600

991,500 169,737,100
150,000 169,587,100
50,000 169,537,100
24,000 169,513,100
141,443,062 169,513,100
696,278,809 169,513,100

Girijaya, 30 Oktober 2014

Bendahara Dana Kapitasi JKN


FKTP Puskesmas Girijaya

ASEP SAMSULOH
NIP. 19680617 199103 1 010
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk Bulan : Oktober 2014 sebagai be

JUMLAH JUMLAH REALISASI


NO URAIAN
ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULA

S/D Bulan lalu - - -


PENDAPATAN
1 Kapitasi JKN Rp. 629,782,000 Rp. 393,570,000 Rp. 78,352,500 Rp.
Jumlah Rp. 629,782,000 Rp. 393,570,000 Rp. 78,352,500 Rp.

S/D Bulan lalu - -


BELANJA
1 Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp. 3,176,000 Rp. 3,176,000 Rp. 0 Rp.
2 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp. 2,652,000 Rp. 2,652,000 Rp. 0 Rp.
3 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. 4,961,000 Rp. 995,500 Rp. 991,500 Rp.
4 Belanja Oksigen (O2) Rp. 600,000 Rp. 300,000 Rp. 150,000 Rp.
5 Belanja Obat-Obatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
6 Belanja Alat Kesehatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
7 Belanja Bahan Habis Pakai Medik Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
8 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp. 400,000 Rp. 250,000 Rp. 50,000 Rp.
9 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp. 378,043,200 Rp. 236,277,000 Rp. 47,255,400 Rp.
10 Belanja Penggantian Suku Cadang Pusling Rp. 6,900,000 Rp. 5,940,000 Rp. 240,000 Rp.
11 Belanja Cetak Rp. 2,880,000 Rp. 2,880,000 Rp. 0 Rp.
12 Belanja Pengadaan Rp. 120,000 Rp. 48,000 Rp. 24,000 Rp.
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 5,470,000 Rp. 1,020,000 Rp. 0 Rp.
14 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp. 250,000 Rp. 250,000 Rp. 0 Rp.
15 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC Rp. 9,808,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
16 Belanja Modal Pengadaan Komputer Laptop Rp. 24,000,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
17 Belanja Modal Pengadaan Printer Rp. 1,500,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
Jumlah Rp. 629,782,000 Rp. 253,788,500 Rp. 48,710,900 Rp.

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen syah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Girijaya, 30 O

KEPALA UPTD PU
KECAMATA
TASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
RAK KABUPATEN SUKABUMI

Kapitasi JKN untuk Bulan : Oktober 2014 sebagai berikut :

JUMLAH REALISASI SELISIH/


S/D BULAN INI KURANG

- -

471,922,500 Rp. 157,859,500


471,922,500 Rp. 157,859,500

- -

3,176,000 Rp. 0
2,652,000 Rp. 0
1,987,000 Rp. 2,974,000
450,000 Rp. 150,000
0 Rp. 63,007,200
0 Rp. 63,007,200
0 Rp. 63,007,200
300,000 Rp. 100,000
283,532,400 Rp. 94,510,800
6,180,000 Rp. 720,000
2,880,000 Rp. 0
72,000 Rp. 48,000
1,020,000 Rp. 4,450,000
250,000 Rp. 0
0 Rp. 9,808,200
0 Rp. 24,000,000
0 Rp. 1,500,000
302,499,400 Rp. 327,282,600

an yang ditetapkan peraturan perundang-undangan


g berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Girijaya, 30 Oktober 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA


KECAMATAN NAGRAK
ADE RAHMAN, SKM
NIP. 19681108 199103 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / / PKM_GRJ / X / 2014

1. Nama FKTP : Puskesmas Girijaya


2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01
3. Nomor/Tgl DPA-SKPD : 1.02.01.26.67.5.2 / Tanggal 30 April 2014
4. Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Puskesmas Girijaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ADE RAHMAN, SKM
NIP : 19681108 199103 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Girijaya

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanj
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada Bulan : Oktober 2014 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.17.49 Rp. 78,352,500 5.2.26.67.2.01.01 Rp.


5.2.26.67.2.01.05 Rp.
5.2.26.67.2.01.06 Rp.
5.2.26.67.2.01.09 Rp.
5.2.26.67.2.02.04 Rp.
5.2.26.67.2.02.24 Rp.
5.2.26.67.2.03.09 Rp.
5.2.26.67.2.03.19 Rp.
5.2.26.67.2.05.02 Rp.
5.2.26.67.2.06.01 Rp.
5.2.26.67.2.06.02 Rp.
5.2.26.67.2.15.01 Rp.
5.2.26.67.2.20.28 Rp.
5.2.26.67.3.12.02 Rp.
5.2.26.67.3.12.03 Rp.
5.2.26.67.3.12.04 Rp.
Jumlah Pendapatan Rp. 78,352,500 Jumlah Belanja Rp.

Bukti-Bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan sebenarnya.

Girijaya, 30 Oktober 2014


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
mor : 900 / / PKM_GRJ / X / 2014

minan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

b atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja


erima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan

BELANJA
JUMLAH

0
0
991,500
150,000
0
0
50,000
47,255,400
240,000
0
24,000
0
0
0
0
0
48,710,900

i atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan

erah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian


gantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Girijaya, 30 Oktober 2014


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001