Anda di halaman 1dari 9

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA

Kepala FKTP : ADE RAHMAN, SKM


Bendahara Dana Kapitasi JKN ASEP SAMSULOH

Bulan : DESEMBER 2014

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan lalu 994,373,815


68 18-Dec-14 Kapitasi Untuk Bulan Desember 2014 78,721,500
63 24-Dec-14 Cek No. Rek. 0059653822001 untuk pengisian kas 48,882,334
64 24-Dec-14 Dikembalikan Dana JKN :
1. Belanja Suku Cadang Pusling 240,000
2. Belanja Jasa Transaksi Keuangan 250,000
71 29-Dec-14 028/JKN/PKM_GRJ/2014 Dibayarkan Jaspel kepada 16 pegawai PKM Girijaya
untuk bulan Desember 2014 atas nama :
1. Ade Rahman, SKM
2. Teti Suryati, SKM
3. Dikdik, AMK
4. Asep Samsuloh
5. Ai Ratna Suminar, AMKeb
6.Denden Gemaloka, AMK
7. Ina Rostinawati, AMKeb
8. dr. Neneng Fitriah
9. Marpuah, AMKeb
10. Elih Herlina, AMKeb
11. Tina Nuraeni, AMKeb
12. Desi Nuraeni, AMG
13. Rina Surliana, AMKeb
14. Mutiara Ekawati, AMKep
15. Intan Nuraeni, AMKep
16. Mulyadi Syafei, AMKL
71 29-Dec-14 Diterima setoan pajak PPh pasal 21 2,444,117
72 30-Dec-14 Disetorkan pajak PPh pasal 21
Jumlah bulan ini 130,537,951
Jumlah sampai dengan bulan ini 1,124,911,766

Kas di Bendahara JKN : Rp. 230,936,866


Terbilang : ( Dua Ratus Tiga Puluh Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Enam Rupi
Terdiri dari :
a. Tunai : Rp. 0
b. Saldo Bank : Rp. 230,936,866
c. Surat Berharga : Rp. 0

Mengetahui : Girijaya, 5

Kepala FKTP Puskesmas Girijaya Bendahara D


Kecamatan Nagrak FKTP Puske
ADE RAHMAN, SKM ASEP SA
NIP. 19681108 199103 1 001 NIP. 1968061
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
USKESMAS GIRIJAYA

BELANJA SALDO
793,766,115 200,607,700
279,329,200
48,882,334 279,769,200

280,009,200
280,259,200

4,636,612 275,622,588
4,212,532 271,410,056
3,307,827 268,102,229
3,223,011 264,879,218
2,685,843 262,193,375
2,742,387 259,450,988
2,798,930 256,652,058
5,654,406 250,997,652
2,544,482 248,453,170
2,374,850 246,078,320
2,374,850 243,703,470
2,516,211 241,187,259
2,374,850 238,812,409
2,487,938 236,324,471
2,487,939 233,836,532
2,459,666 231,376,866
233,820,983
2,444,117 231,376,866
100,208,785 231,226,866
893,974,900 230,936,866

iga Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Enam Rupiah)

Girijaya, 5 Januarir 2015

Bendahara Dana Kapitasi JKN


FKTP Puskesmas Girijaya
ASEP SAMSULOH
NIP. 19680617 199103 1 010
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk Bulan : Desember 2014 sebagai b

JUMLAH JUMLAH REALISASI


NO URAIAN
ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULA

S/D Bulan lalu - - -


PENDAPATAN
1 Kapitasi JKN Rp. 632,027,398 Rp. 550,612,500 Rp. 78,721,500 Rp.
Jumlah Rp. 632,027,398 Rp. 550,612,500 Rp. 78,721,500 Rp.

S/D Bulan lalu - -


BELANJA
1 Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp. 3,176,000 Rp. 3,176,000 Rp. 0 Rp.
2 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp. 2,652,000 Rp. 2,652,000 Rp. 0 Rp.
3 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. 4,961,000 Rp. 1,987,000 Rp. 0 Rp.
4 Belanja Oksigen (O2) Rp. 600,000 Rp. 450,000 Rp. 0 Rp.
5 Belanja Obat-Obatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
6 Belanja Alat Kesehatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
7 Belanja Bahan Habis Pakai Medik Rp. 63,105,750 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
8 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp. 400,000 Rp. 150,000 Rp. Rp.
9 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp. 379,867,248 Rp. 330,787,800 Rp. 48,882,334 Rp.
10 Belanja Penggantian Suku Cadang Pusling Rp. 5,940,000 Rp. 5,940,000 Rp. 0 Rp.
11 Belanja Cetak Rp. 2,880,000 Rp. 2,880,000 Rp. 0 Rp.
12 Belanja Pengadaan Rp. 1,961,000 Rp. 72,000 Rp. 0 Rp.
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 5,760,000 Rp. 1,170,000 Rp. 0 Rp.
14 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp. 250,000 Rp. 250,000 Rp. 0 Rp.
15 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC Rp. 9,750,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
16 Belanja Modal Pengadaan Komputer Laptop Rp. 23,410,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
17 Belanja Modal Pengadaan Printer Rp. 1,300,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
Jumlah Rp. 632,027,398 Rp. 349,514,800 Rp. 48,882,334 Rp.

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen syah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Girijaya, 5 J

KEPALA UPTD PU
KECAMATA
TASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
RAK KABUPATEN SUKABUMI

Kapitasi JKN untuk Bulan : Desember 2014 sebagai berikut :

JUMLAH REALISASI SELISIH/


S/D BULAN INI KURANG

- -

629,334,000 Rp. 2,693,398


629,334,000 Rp. 2,693,398

- -

3,176,000 Rp. 0
2,652,000 Rp. 0
1,987,000 Rp. 2,974,000
450,000 Rp. 150,000
0 Rp. 63,007,200
0 Rp. 63,007,200
0 Rp. 63,105,750
150,000 Rp. 250,000
379,670,134 Rp. 197,114
5,940,000 Rp. 0
2,880,000 Rp. 0
72,000 Rp. 1,889,000
1,170,000 Rp. 4,590,000
250,000 Rp. 0
0 Rp. 9,750,000
0 Rp. 23,410,000
0 Rp. 1,300,000
398,397,134 Rp. 233,630,264

an yang ditetapkan peraturan perundang-undangan


g berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Girijaya, 5 Januarir 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA


KECAMATAN NAGRAK
ADE RAHMAN, SKM
NIP. 19681108 199103 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / / PKM_GRJ / XII / 2014

1. Nama FKTP : Puskesmas Girijaya


2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01
3. Nomor/Tgl DPA-SKPD : 1.02.01.26.67.5.2 / Tanggal 30 April 2014
4. Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Puskesmas Girijaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ADE RAHMAN, SKM
NIP : 19681108 199103 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Girijaya

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanj
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada Bulan : Desember 2014 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.17.49 Rp. 78,721,500 5.2.26.67.2.01.01 Rp.


5.2.26.67.2.01.05 Rp.
5.2.26.67.2.01.06 Rp.
5.2.26.67.2.01.09 Rp.
5.2.26.67.2.02.04 Rp.
5.2.26.67.2.02.24 Rp.
5.2.26.67.2.03.09 Rp.
5.2.26.67.2.03.19 Rp.
5.2.26.67.2.05.02 Rp.
5.2.26.67.2.06.01 Rp.
5.2.26.67.2.06.02 Rp.
5.2.26.67.2.15.01 Rp.
5.2.26.67.2.20.28 Rp.
5.2.26.67.3.12.02 Rp.
5.2.26.67.3.12.03 Rp.
5.2.26.67.3.12.04 Rp.
Jumlah Pendapatan Rp. 78,721,500 Jumlah Belanja Rp.

Bukti-Bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan sebenarnya.

Girijaya, 5 Januarir 2015


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
mor : 900 / / PKM_GRJ / XII / 2014

minan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

b atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja


erima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan

BELANJA
JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
48,882,334
0
0
0
0
0
0
0
0
48,882,334

i atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan

erah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian


gantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Girijaya, 5 Januarir 2015


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001