Anda di halaman 1dari 9

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA

Kepala FKTP : ADE RAHMAN, SKM


Bendahara Dana Kapitasi JKN ASEP SAMSULOH

Bulan : AGUSTUS 2014

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

Jumlah sampai dengan lalu 378,086,700


5 5-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 1,711,728
6 6-Aug-14 75116231 Disetorkan pajak PPh pasal 21
7 10-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 464,334
8 11-Aug-14 75116872 Disetorkan pajak PPh pasal 21
9 15-Aug-14 Kapitasi untuk bulan Agustus 2014 78,708,000
10 18-Aug-14 Cek No.Rek. 0059653822001 untuk pengisian kas 106,675,940
11 18-Aug-14 004/JKN/PKM_GRJ/2014 Dibayarkan Jaspel kepada 25 pegawai PKM Girijaya
untuk bulan agustus 2014
12 18-Aug-14 Diterima setoran pajak PPh pasal 21 725,354
13 18-Aug-14 75169451 Disetorkan pajak PPh pasal 21
14 20-Aug-14 005/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja pengadaan/Foto copy
15 22-Aug-14 006/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
16 25-Aug-14 007/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Pemeliharaan Komputer
17 25-Aug-14 008/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Ban Kendaraan Puskesmas Keliling
18 25-Aug-14 009/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Tune Up/Ganti Olie Pusling
19 25-Aug-14 010/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Desboard Pusling
20 25-Aug-14 011/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih
21 25-Aug-14 012/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Cetak
22 25-Aug-14 013/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Oksigen (O2)
23 25-Aug-14 014/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Bahan Bakar Minyak (Solar)
24 25-Aug-14 015/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Jasa Transaksi Keuangan
25 25-Aug-14 016/JKN/PKM_GRJ/2014 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah
26 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Alat Tulis Kantor 288,727
27 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Alat Tulis Kantor 47,640
28 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Peralatan Kebersihan 241,091
29 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Peralatan Kebersihan 39,780
30 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Ban Pusling 354,545
31 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Ban Pusling 58,500
32 25-Aug-14 Diterima PPN Belanja Cetak 261,818
33 25-Aug-14 Diterima PPH Pasal 22 Belanja Cetak 43,200
34 25-Aug-14 Diterima PPN Desboard Pusling 163,636
35 26-Aug-14 122382588 Disetorkan PPN Belanja Alat Tulis Kantor
36 26-Aug-14 122382589 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Alat Tulis Kantor
37 26-Aug-14 122382594 Disetorkan PPN Belanja Peralatan Kebersihan
38 26-Aug-14 122382590 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Peralatan Kebersihan
39 26-Aug-14 122382593 Disetorkan PPN Ban Pusling
40 26-Aug-14 122382591 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Ban Pusling
41 26-Aug-14 122382595 Disetorkan PPN Belanja Cetak
42 26-Aug-14 122382592 Disetorkan PPH Pasal 22 Belanja Cetak
43 26-Aug-14 122382596 Disetorkan PPN Belanja Desboard Pusling
Jumlah bulan ini 189,784,293
Jumlah sampai dengan bulan ini 567,870,993

Kas di Bendahara JKN : Rp. 108,719,400


Terbilang : ( Seratus Delapan Juta Tujuh Ratus Sembilan Belas Ribu Empat Ratus Rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai : Rp. 42,283,040
b. Saldo Bank : Rp. 66,436,360
c. Surat Berharga : Rp. 0

Mengetahui : Girijaya, 30

Kepala FKTP Puskesmas Girijaya Bendahara D


Kecamatan Nagrak FKTP Puske

ADE RAHMAN, SKM ASEP SA


NIP. 19681108 199103 1 001 NIP. 1968061
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
USKESMAS GIRIJAYA

BELANJA SALDO
283,532,400 94,554,300
0 96,266,028
1,711,728 94,554,300
95,018,634
464,334 94,554,300
173,262,300
106,675,940 173,262,300
47,255,400 126,006,900

126,732,254
725,354 126,006,900
24,000 125,982,900
3,176,000 122,806,900
250,000 122,556,900
3,900,000 118,656,900
240,000 118,416,900
1,800,000 116,616,900
2,652,000 113,964,900
2,880,000 111,084,900
150,000 110,934,900
995,500 109,939,400
200,000 109,739,400
1,020,000 108,719,400
109,008,127
109,055,767
109,296,858
109,336,638
109,691,183
109,749,683
110,011,501
110,054,701
110,218,337
288,727 109,929,610
47,640 109,881,970
241,091 109,640,879
39,780 109,601,099
354,545 109,246,554
58,500 109,188,054
261,818 108,926,236
43,200 108,883,036
163,636 108,719,400
175,619,193 108,719,400
459,151,593 108,719,400

Girijaya, 30 Agustus 2014

Bendahara Dana Kapitasi JKN


FKTP Puskesmas Girijaya

ASEP SAMSULOH
NIP. 19680617 199103 1 010
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk Bulan : Agustus 2014 sebagai be

JUMLAH JUMLAH REALISASI


NO URAIAN
ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULA

S/D Bulan lalu - - -


PENDAPATAN
1 Kapitasi JKN Rp. 930,238,000 Rp. 236,320,500 Rp. 106,825,940 Rp.
Jumlah Rp. 930,238,000 Rp. 236,320,500 Rp. 106,825,940 Rp.

S/D Bulan lalu - -


BELANJA
1 Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp. 3,176,000 Rp. 0 Rp. 3,176,000 Rp.
2 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp. 2,652,000 Rp. 0 Rp. 2,652,000 Rp.
3 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. 4,961,000 Rp. 0 Rp. 995,500 Rp.
4 Belanja Oksigen (O2) Rp. 600,000 Rp. 0 Rp. 150,000 Rp.
5 Belanja Obat-Obatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 14,131,600 Rp.
6 Belanja Alat Kesehatan Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 15,400,000 Rp.
7 Belanja Bahan Habis Pakai Medik Rp. 63,007,200 Rp. 0 Rp. 12,601,440 Rp.
8 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp. 400,000 Rp. 0 Rp. 200,000 Rp.
9 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp. 378,043,200 Rp. 141,766,200 Rp. 47,255,400 Rp.
10 Belanja Penggantian Suku Cadang Pusling Rp. 6,900,000 Rp. 0 Rp. 5,940,000 Rp.
11 Belanja Cetak Rp. 2,880,000 Rp. 0 Rp. 2,880,000 Rp.
12 Belanja Pengadaan Rp. 120,000 Rp. 0 Rp. 24,000 Rp.
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 5,460,000 Rp. 0 Rp. 1,020,000 Rp.
14 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp. 250,000 Rp. 0 Rp. 250,000 Rp.
15 Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC Rp. 9,808,200 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
16 Belanja Modal Pengadaan Komputer Laptop Rp. 24,000,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
17 Belanja Modal Pengadaan Printer Rp. 1,500,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp.
Jumlah Rp. 629,772,000 Rp. 141,766,200 Rp. 106,675,940 Rp.

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen syah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Girijaya, 30 A

KEPALA UPTD PU
KECAMATA
TASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
RAK KABUPATEN SUKABUMI

Kapitasi JKN untuk Bulan : Agustus 2014 sebagai berikut :

JUMLAH REALISASI SELISIH/


S/D BULAN INI KURANG

- -

343,146,440 Rp. 587,091,560


343,146,440 Rp. 587,091,560

- -

3,176,000 Rp. 0
2,652,000 Rp. 0
995,500 Rp. 3,965,500
150,000 Rp. 450,000
14,131,600 Rp. 48,875,600
15,400,000 Rp. 47,607,200
12,601,440 Rp. 50,405,760
200,000 Rp. 200,000
189,021,600 Rp. 189,021,600
5,940,000 Rp. 960,000
2,880,000 Rp. 0
24,000 Rp. 96,000
1,020,000 Rp. 4,440,000
250,000 Rp. 0
0 Rp. 9,808,200
0 Rp. 24,000,000
0 Rp. 1,500,000
248,442,140 Rp. 381,329,860

an yang ditetapkan peraturan perundang-undangan


g berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Girijaya, 30 Agustus 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA


KECAMATAN NAGRAK
ADE RAHMAN, SKM
NIP. 19681108 199103 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / / PKM_GRJ / VIII / 2014

1. Nama FKTP : Puskesmas Girijaya


2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01
3. Nomor/Tgl DPA-SKPD : 1.02.01.26.67.5.2 / Tanggal 30 April 2014
4. Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Puskesmas Girijaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ADE RAHMAN, SKM
NIP : 19681108 199103 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Girijaya

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanj
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada Bulan : Agustus 2014 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.11.49 Rp. 343,146,440 5.2.26.67.2.01.01 Rp.


5.2.26.67.2.01.05 Rp.
5.2.26.67.2.01.06 Rp.
5.2.26.67.2.01.09 Rp.
5.2.26.67.2.02.04 Rp.
5.2.26.67.2.02.24 Rp.
5.2.26.67.2.03.09 Rp.
5.2.26.67.2.03.19 Rp.
5.2.26.67.2.05.02 Rp.
5.2.26.67.2.06.01 Rp.
5.2.26.67.2.06.02 Rp.
5.2.26.67.2.15.01 Rp.
5.2.26.67.2.20.28 Rp.
5.2.26.67.3.12.02 Rp.
5.2.26.67.3.12.03 Rp.
5.2.26.67.3.12.04 Rp.
Jumlah Pendapatan Rp. 343,146,440 Jumlah Belanja Rp.

Bukti-Bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan sebenarnya.

Girijaya, 30 Agustus 2014


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
mor : 900 / / PKM_GRJ / VIII / 2014

minan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

b atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja


erima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan

BELANJA
JUMLAH

3,176,000
2,652,000
995,500
150,000
14,131,600
15,400,000
12,601,440
200,000
47,255,400
5,940,000
2,880,000
24,000
1,020,000
250,000
0
0
106,675,940

i atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan

erah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian


gantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Girijaya, 30 Agustus 2014


KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM


NIP. 19681108 199103 1 001