PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl.H.Murni No.27.Ketapang – 78812 Telp.(0534) 32567
email : puskeskdd@gmail.com

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pemeriksa : Umur : Asal Bahan :
Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal dan Jam
No. Register : Alamat : Pengambilan Pemeriksaan
Nama : Jenis Spesimen :

A HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN D KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN

1 Hemoglobin Pria 13 - 16 gr/dl 1 Glukosa Darah

(HGB) Wanita 12 - 14 gr/dl a. GD Puasa -
Baru lahir 16 - 25 gr/dl b. GD 2 JPP -
Bayi 10 - 15 gr/dl c. GD Sewaktu c. 70 - 170 mg/dl
Balita 11 - 14 gr/dl 2 Cholestrol Total < 200 mg/dl
Anak 12 - 16 gr/dl 3 Cholestrol HDL Pria 30 - 60 mg/dl
2 LED Pria s/d 10 mm/jam Wanita 40 - 70 mg/dl
Wanita s/d 20 mm/jam 4 Cholestrol LDL < 130 mg/dl
3 Leukosit (WBC) 5.000 - 10.000 /ul 5 Uric Acid Pria 3,0 - 7,0 mg/dl
4 Eritrosit (RBC) Pria 4,5 - 5,5 Jt/ul ( Asam Urat ) Wanita 3,0 - 6,0 mg/dl
Wanita 4,0 - 5,0 Jt/ul 6 Trigliserida < 150 mg/dl
5 Trombosit (PLT) 150.000 - 400.000 /ul 7 Bilirubin Total Bayi Baru Lahir 5 mg/dl
Umur 5 Hari 1,2 mg/dl
6 Hematokrit Pria 40 - 48 %
S/d 1 Bulan 1,5 mg/dl
(HCT) Wanita 37 - 43 %
Dewasa S/d 1,0 mg/dl
7 -Waktu Pria 1 - 6 Menit 8 Bilirubin Direct S/d 0,25 mg/dl
Pendarahan (BT) Wanita 1 - 3 Menit
-Waktu 9 Bilirubin Indirect S/d 0,75 mg/dl
Pembekuan (CT) 6 - 15 menit 10 SGOT 25 u/L
11 SGPT 29 u/L
12 Ureum 10 - 45 mg/dl
B URINE RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN 13 BUN 8 - 20 mg/dl
14 Creatinin Pria 0,9 - 1,3 mg/dl
1 Makroskopis
Wanita 0,6 - 1,1 mg/dl
a. Warna a. Kuning Muda
b. Bau b. Normal 15 Albumin 4,0 - 5,6 mg/dl
c. Kejernihan c. Jernih 16 Total Protein 6,5 - 8,0 mg/dl
d. Keasaman/ pH
e. Volume E IMUNOLOGI HASIL KETERANGAN
2 Protein Negatif
1 Pregnancy Test
3 Glukosa Negatif 2 Golongan Darah
4 Berat Jenis
3 Anti HIV
5 Bilirubin Negatif
4 HBsAg
6 Urobilinogen 0,2 eu/dl
5 Sipilis
7 Keton Negatif
6 HCV
8 Nitrit Negatif
7 Ns1 Dangue
9 Leukosit 0 - 5 / LPB
8 Antigen/Antibodi
10 Eritrosit 0 - 1 / LPB
9 Widal
11 Sedimen Negatif

C FEACES HASIL NILAI RUJUKAN

1 Makroskopis
a. Warna F MIKROBIOLOGI & HASIL NILAI RUJUKAN
b. Bau PARASITOLOGI
c. Lendir 1 Mycobacterium S - P - 5 Negatif
d. Darah 2 Neiseria Gononnorrhoeae
2 Darah Samar 3 Trichomonas Vaginalis
3 Mikroskopis 4 Candida Albicans
a. Telur cacing 5 Bacterial Vaginosis
b. Amuba 6 Malaria Negatif
c. Eritrosit 7 Microfilaria
d. Leukosit 8 Jamur Permukaan
e. Sisa Makana
Ketapang,
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

(…………………………….) (………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl.H.Murni No.27.Ketapang – 78812 Telp.(0534) 32567
email : puskeskdd@gmail.com

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pemeriksa : Umur : Asal Bahan :
Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal dan Jam
No. Register : Alamat : Pengambilan Pemeriksaan
Nama : Jenis Spesimen :

A HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN D KIMIA KLINIK NILAI RUJUKAN

1 o Hemoglobin (HGB) Pria 13 - 16 gr/dl 1 o Glukosa Darah
Wanita 12 - 14 gr/dl a. GD Puasa -
Baru lahir 16 - 25 gr/dl b. GD 2 JPP -
Bayi 10 - 15 gr/dl c. GD Sewaktu c. 70 - 170 mg/dl
Balita 11 - 14 gr/dl 2 o Cholestrol Total < 200 mg/dl
Anak 12 - 16 gr/dl 3 o Cholestrol HDL Pria 30 - 60 mg/dl
2 o LED Pria s/d 10 mm/jam Wanita 40 - 70 mg/dl
Wanita s/d 20 mm/jam 4 o Cholestrol LDL < 130 mg/dl
3 o Leukosit (WBC) 5.000 - 10.000 /ul 5 o Uric Acid ( Asam Urat ) Pria 3,0 - 7,0 mg/dl
4 o Eritrosit (RBC) Pria 4,5 - 5,5 Jt/ul Wanita 3,0 - 6,0 mg/dl
Wanita 4,0 - 5,0 Jt/ul 6 o Trigliserida < 150 mg/dl
5 o Trombosit (PLT) 150.000 - 400.000 /ul 7 o Bilirubin Total Bayi Baru Lahir 5 mg/dl
Umur 5 Hari 1,2 mg/dl
6 o Hematokrit (HCT) Pria 40 - 48 %
S/d 1 Bulan 1,5 mg/dl
Wanita 37 - 43 %
Dewasa S/d 1,0 mg/dl
7 o -Waktu Pendarahan Pria 1 - 6 Menit 8 o Bilirubin Direct S/d 0,25 mg/dl
(BT) Wanita 1 - 3 Menit
9 o Bilirubin Indirect S/d 0,75 mg/dl
-Waktu Pembekuan
10 o SGOT 25 u/L
(CT) 6 - 15 menit
11 o SGPT 29 u/L
12 o Ureum 10 - 45 mg/dl
B URINE RUTIN NILAI RUJUKAN 13 o BUN 8 - 20 mg/dl
1 o Makroskopis 14 o Creatinin Pria 0,9 - 1,3 mg/dl
a. Warna a. Kuning Muda Wanita 0,6 - 1,1 mg/dl
b. Bau b. Normal 15 o Albumin 4,0 - 5,6 mg/dl
c. Kejernihan c. Jernih 16 o Total Protein 6,5 - 8,0 mg/dl
d. Keasaman/ pH
e. Volume
E IMUNOLOGI KETERANGAN
2 o Protein Negatif 1 o Pregnancy Test
2 o Golongan Darah
3 o Glukosa Negatif
4 o Berat Jenis 3 o Anti HIV
5 o Bilirubin Negatif 4 o HBsAg
6 o Urobilinogen 0,2 eu/dl 5 o Sipilis
7 o Keton Negatif 6 o HCV
8 o Nitrit Negatif 7 o Ns1 Dangue
9 o Leukosit 0 - 5 / LPB 8 o Antigen/Antibodi
10 o Eritrosit 0 - 1 / LPB 9 o Widal
11 o Sedimen Negatif o
o
C FEACES NILAI RUJUKAN
1 o Makroskopis
F MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI NILAI RUJUKAN
a. Warna
b. Bau 1 o Mycobacterium S - P - 5 Negatif
c. Lendir 2 o Neiseria Gononnorrhoeae
d. Darah 3 o Trichomonas Vaginalis
2 4 o Candida Albicans
o Darah Samar
5 o Bacterial Vaginosis
3 o Mikroskopis
6 o Malaria Negatif
a. Telur cacing
b. Amuba 7 o Microfilaria
c. Eritrosit 8 o Jamur Permukaan
d. Leukosit
e. Sisa Makana Ketapang,

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

(…………………………….) (………………………….)