BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan jiwa,
melainkan mengandung berbagai karakteristik yang positif yang menggambarkan
keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan
kepribadian. Salah satu kesehatan jiwa yang terkait adalah halusinasi. Halusinasi
adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan
jiwa. Pasien merupakan sensasi berupa pendengaran, penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata. (Keliat (2011) dalam Zelika
(2015))
Data pengidap gangguan jiwa di seluruh dunia makin meningkat tiap tahun.
Diperkirakan sekitar 300 juta orang mengidap depresi di seluruh dunia. Sedangkan
Riskesdas Kemenkes Indonesia juga menuturkan prevalensi Gangguan
Mental Emosional (GME) sebesar 9,8 persen dari total penduduk berusia lebih
dari 15 tahun. Prevalensi ini menunjukkan peningkatan sekitar enam persen
dibanding pada 2013.Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang
dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi
penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan. Angka
terjadinya halusinasi cukup tinggi.
Melambungnya angka tersebut mengakibatkan rendahnya kualitas serta
produktivitas Sumber Daya Manusia (SDM). Hal ini pun dibenarkan oleh
Sekretaris Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP
PDSKJI), dr Agung Frijanto SpKJ. Itu makanya dia mengajak masyarakat untuk
lebih peduli terhadap gangguan kesehatan jiwa atau mental. Ia menuturkan
masalah gangguan jiwa wajib ditangani dengan baik, yaitu lewat tindakan
preventif yang bisa dilakukan di pusat pelayanan kesehatan seperti puskesmas.
Bisa juga ditangani dengan bantuan para ahli yang ditempatkan di wilayah yang
gampang dijangkau oleh masyarakat umum.
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas untuk
memahami keperawatan jiwa yang harus dikuasai 5 komponen salah satunya
halusinasi, maka kelompok di berikan tugas untuk membahas masalah gangguan jiwa
1
 dengan halusinasi. Oleh karena itu, kelompok diberikan tugas dalam bentuk makalah
dengan berjudul Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Kasus
Halusinasi.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Kasus Halusinasi ?

C. Tujuan Masalah
Agar dapat mengetahui dan memahami Laporan Pendahuluan dan Asuhan
Keperawatan Pada Kasus Halusinasi.

D. Manfaat
1. Bagi Penulis
Dengan dibuat makalah ini penulis dapat mengerti dan menulis makalah dengan
baik dan benar.
2. Bagi Pembaca
Makalah ini diharapkan bagi pembaca dapat memahami dan lebih mengerti
tentang halusinasi dan masalah keperawatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
(LAPORAN PENDAHULUAN)

A. KASUS (MASALAH UTAMA)

Perubahan sensori persepsi : Halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahala tidak ada orang yang berbicara. (Kusumawati & Hartono, 2010)
Halusinasi pendengaran adalahjenis halusinasi yang paling umum terjadi, yang
menyebabkan seseorang mendengar suara seperti alunan musik, langkah kaki,
percakapan, tawa, jeritan dan suara lainnya — tetapi orang lain tidak
mendengarnya. Halusinasi ini dapat membuat orang sekitar terganggu dan
memicu perdebatan.
2. Rentang Respon Halusinasi
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individual yang berbeda
rentang respon neurobiologi (Yusalia, 2015). Ini merupakan persepsi maladaptive.
Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasikan dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca
indra (pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan, dan perbaan). Klien
halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun stimulus tersebut
tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena
suatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya, yang tersebut sebagai ilusi. Rentang respon tersebut adalah :

3
 Respon adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran

Persepsi akut Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi Sulit berespon
Perilaku sesuai Perilaku aneh Perilaku disorganisasi
Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial
3. Faktor Presipitasi Halusinasi
a. Berlebihnya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b. Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
c. Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan
rama sirkadian, keletihan, infeksi, obat-obat sistem saraf pusat, kurangnya
latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
d. Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memenuhi, krisis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasan hidup, pola aktivitas
sehari-hari, kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain, isolasi sosial,
kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja,
stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
e. Sikap perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus asa,
tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punya
kekuatan berlebihan, merasa malang, berrtindak tidak seperti orang lain dari
segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku
agresif, ketidakadekuatan pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.
4. Faktor Predisposisi Halusinasi
a. Mudah kecewa
b. Mudah putus asa
c. Kurang perhatian
d. Konflik sosial
e. Suka merasa curiga
f. Rasa tidak aman
g. Kerusakan daerah frontal, temporal, dan lumbal
4
 5. Tanda dan Gejala Halusinasi
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atau tertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicara sendiri, pergerakan
mata cepat, diam, asyik dengan pengalaman sensori, kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realitas rentang perhatian yang menyempit hanya
beberapa detik atau menit, kesukaran berhubungan dengan orang lain, tidak
mampu merawat diri.
Menurut Stuart & Sudden (1998) dalam Yusalia (2015), tanda dan gejala
halusinasi pendengaran adalah : Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling
sering suara kata yang jelas, berbicara dengan klien bahkan sampai percakapan
lengkap anatara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar
jelas dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan
sesuatu kadang-kadang dapat membahayakan.
6. Fase Halusinasi
FASE HALUSINASI KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Fase 1 : Comforting (ansietas Klien mengalami keadaan Menyeringai atau tertawa
sedang) secara umum halusinasi emosi seperti ansietas, yang tidak sesuai,
bersifat menyenangkan kesepian, rasa bersalah dan menggerakkan bibir tanpa
takut serta mencoba untuk menimbulkan suara,
berfokus pada penanganan pergerakan mata yang cepat,
pikiran untuk mengurangi respon verbal yang lambat,
ansietas. Individu mengetahui diam dan dipenuhi oleh
bahwa pikiran dan sesuatu yang mengasyikkan
pengalaman sensori yang
dialaminya tersebut dapat
dikendalikan jika ansietasnya
bisa diatasi
(non psikotik)
Fase 2 : Condeming (Ansietas Pengalaman sensori bersifat Peningkatan sistem saraf
berat) secara umum halusinasi menjijikkan dan menakutkan, otonom yang menunjukkan
menjadi menjijikkan klien mulai lepas kendali dan ansietas, seperti peningkatan
mungkin mencoba untuk nadi, pernafasan, dan tekanan

5
 menjauhkan dirinya dengan darah, penyempitan
sumber yang dipersepsikan. kemampuan konsentrasi,
Klien mungkin merasa malu dipenuhi dengan pengalaman
karena pengalaman sensori dan kehilangan
sensorinya dan menarik diri kemampuan membedakan
dari orang lain antara halusinasi dengan
(psikotik ringan) realita
Fase 3 : Controlling (ansietas Klien berhenti menghentikan Cenderung mengikuti
tingkat berat) pengalaman perlawanan terhadap petunjuk yang diberikan
sensori menjadi berkuasa halusinasi dan menyerah pada hallusinasinya daripada
halusinasi tersebut. Isi menolaknya, kesukaran
halusinasi menjadi menarik, berhubungan dengan orang
dapat berupa permohonan. lain, rentang perhatian hanya
Klien mungkin mengalami beberapa detik atau menit,
kesepian jika pengalaman adanya tanda-tanda fisik
sensori tersebut berakhir. ansietas berat : berkeringat,
tremor, tidak mampu
(psikotik) mengikuti petunjuk
Fase 4 : Conquering (panik) Pengalaman sensori menjadi Perilak menyerang- teror
umumnya halusinasi menjadi mengancam dan menakutkan seperti panik, berpotensi kuat
lebih rumit, melebur dalam jika klien tidak mengikuti melakukan bunuh diri atayu
halusinasinya perintah. Halusinasi bisa membunuh orang lain,
berlangsung dalam beberapa aktivitas fisik yang
jam atau hari jika tidak ada merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik seperti amuk, agitasi, menarik
(psikotik berat) diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks, tidak mampu
berespon terhadap lebi dari
satu orang

7. Akibat Halusinasi
a. Kognitif

6
 - Tidak dapat memfokuskan pikiran
- Mudah lupa
- Mendengar suara-suara
b. Afektif
- Senang atau sedih
- Merasa terganggu
- Mudah marah
- Ketakutan
- Merasa terbelenggu
c. Fisiologis
- Kewaspadaan masyarakat
- Sulit tidur
- Muka tegang
- TD meningkat
- Keringat dingin
d. Perilaku
- Berbicara dan tertawa sendiri
- Berperilaku aneh sesuai isi halusinasi
- Menyeringai
- Perilaku menyerang
e. Sosial
- Tidak tertarik dengan kegiatan sehari-hari
- Tidak mampu komunikasi secara spontan
- Acuh terhadap lingkungan
- Tidak dapat memulai pembicaraan

7
C. POHON MASALAH
Risiko Perilaku Kekerasan Effect

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Core Problem

Isolasi sosial Core Problem

Harga Diri Rendah Kronik Causa

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Keliat (2015) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
1. Menghardik halusinasi
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien harus
berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga. Klien dilatih
untuk mengatakan, “pergi kamu pergi...” “aku tidak mau dengar, suara kamu
palsu”. Ini dianjurkan untuk dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu
klien mengalami halusinasi, jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan klien
mengontrol halusinasi dengan cara pertama yaitu menghardik halusinasi.
2. Menggunakan obat
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat ketidakseimbangan
neurotransmitter di syaraf (dopamin, serotonin). Untuk itu, klien perlu diberi
penjelasan bagaimana kerja obat secara tepat sehingga tujuan pengobatan terapi
secara optimal. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar
dalam pemberian obat agar klien patuh unuk menjalankan pengobatan secara
tuntas dan teratur.

8
3. Bercakap-cakap dengan orang lain
Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya. Dengan
meningkatkan intensitas interaksi sosialnya, klien akan dapat memvalidasi
persepsinya pada orang lain. Klien juga mengalami peningkatan stimulus
eksternal jika berhubungan dengan orang lain. Dua hal ini akan mengurangi fokus
perhatian klien terhadap stimulus internal yang menjadi sumber halusinasinya.
Latih kllien mengontrol halusinasi dengan cara kedua yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain.
4. Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian
Kebanyakan halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang yang tidak
dimanfaatkan dengan baik oleh klien. Klien akibatnya asik dengan halusinasinya.
Untuk itu, klien perlu dilatih menyusun rencana kegiatan dari pagi sejak bangun
pagi sampai malam menjelang tidur dengan kegiatan yang bermanfaat.

9
 BAB III
PEMBAHASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 20-12-2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : 24-12-2019
Tanggal Pengkajian : 30-12-2019
Ruang Rawat : Ruang Bangau

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Z (L)
Umur : 21 tahun
Alamat : Probolinggo
Pendidikan : SMA ( pondok pesantren)
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja
Jenis Kel. : Laki-laki
No CM :-

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan mendengar suara – suara waktu di rumah dan sering berbicara
sendiri lalu dibawa keluarganya ke RSJ.
b. Data Sekunder
Berdasarkan status klien dari data perawat klien dibawa karena memukul diri sendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan ingin pulang dan sering mengatuk

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien berasal dari probolinggo , klien berobat rutin di posyandu jiwa, 1 bulan ini
mulai kambuh dengan gejala bicara sendiri dan marah – marah memukul diri
10
 sendiri.klien memukul bapak dan adiknya, malam sulit tidur, keluyuran tetapi
bisa pulang sendiri.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Sejak tahun 2017 naun klien rutin berobat ke posyandu jiwa

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2. Aniaya seksual tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
3. Penolakan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
4. Kekerasan dalam keluarga tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
5. Tindakan kriminal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan upaya bunuh diri
DiagnosaKeperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Klien sempat tunangan namun tidak jadi
Diagnosa Keperawatan :
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Klien tidak mengalami penyakit fisik, tetapi ada riwayat kejang waktu bayi.

11
 Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan narkotika.
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Klien mengatakan akan melupakan mantang tunangannya dan yakin akan dapat
penganntinya.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Tidak ada
Gejala:
Tidak ada
Riwayat pengobatan:
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

26
66

12
Keterangan :

: laki- laki : tinggal serumah

: perempuan : klien

: meninggal : cerai

Jelaskan:
Pasien anak 1 dari tiga bersaudaraa dari kecil pasien tinggal dengan orang tua, pasien
belum menikah karena sempat gagal dalam pertunangan, dan di dalam keluarga yang
dominan dalam mengambil keputusan adalah ayahnya, komunikasi dan hubungan dengn
keluarga baik.
Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan percaya diri dengan tubuhnya dan paling menyukai bagian
hidungnya karena mancung.

b. Identitas:
Klien mengatakan puas menjadi seorang laki - laki

c. Peran:
Klien mengatakan sebagai anak tertua harus bisa menjadi contoh untuk kedua
adiknya

d. Ideal diri:
Klien ingin mempunyai istri dan menjadi kepala keluarga

e. Harga diri:
Klien mengatakan tidak malu kepada teman sebayanya meskipun belum menikah
karena belum waktunya.
13
 Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Klien mengatakan tidak mempunyai orang terdekat, klien mengatakan klien
lebih menyukai hidup sendirian.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan kelompok seperti pengajian
karena lebih nyaman di rumah.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan banyak hambatan. Klien mengatakan tidak mau
berhubungan dengan orang lain, karena ia mudah marah

Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan klien beragama islam. Klien tidak pernah meninggalkan sholat.
Kegiatan keagamaan klien yang biasa dilakukan dirumah adalah sholat dan
mengaji. Klien tidak pernah mengikuti keagamaan yang dilakukan di lingkungan.

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan dalam hal ibadah klien tidak perlu diingatkan. Klien juga terus
berdzikir karena itu tugas seorang muslim.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien tidak tampak semangat, sering mengeluh mengantuk, mondar – mandir tanpa
tujuan, sering diam di tempat tidur.

2. Kesadaran (Kuantitas)
GCS : 15 (E: 4, V: 5, M: 6), kesadaran composmentis (sadar penuh)
3. Tanda vital:

14
 TD : 110/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36 CO
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 57 Kg
TB : 165 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Dalam berpakaian klien tidak terbalik pakaiannya, klien mengenakan baju lengan
pendek dan celana panjang, rambut klien rapi, pendek.
Diagnosa Keperawatan: -

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :

Jelaskan:
Frekuensi bicara klien jelas, Volume bicara klien pelan, isi bicara dapat dimengerti.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

3. Aktifitas motoric / Psikomotor

Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea

Jelaskan:
Peningkatan :

15
  Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksi konversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalan kaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Klien mondar – mandir tanpa tujuan karena kebingungan.
Diagnosa Keperawatan:

4. Mood dan Afek

a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Klien tampak khawatir karena ingin pulang.
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Pasien selalu menanyakan kapan saya pulang
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Selama pembicaraan klien kooperatif dan kontak mata kurang.
Diagnosa Keperawatan :

16
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan selalu mendapatkan bisikan
Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Klien menjawab sesuai dengan apa yang di tanyakan oleh perawat
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia, sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa

17
  Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Saat di ajak berkomunikasi pasien selalu mengulangi kata – katanya.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:

DiagnosaKeperawatan: gangguan proses pikir

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam
Klien mapu meneyebutkan tempat bahwasannya sekarang berada di RSJ lawang.
Klien dapat menyebutkan / mengingat nama pearawat yang mengkaji.
 Meninggi
 Menurun :
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mengetahui kenapa di bawa kesini.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)

18
  Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien mengatakan lupa dengan beberapa kejadian di rumah
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Saat wawancara klien tiba – tiba mengucapkan ingin tidur dan tidak mau
menjawab pertanyaan.
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien dapat berhitung dari angka terkecil ke angka terbesar yaitu angka 1-20
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

11. Kemampuan Penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mengatakan dapat melakukan mandi, berpakaian, makan, tidur secara mandiri
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa klien tidak gila, klien beranggapan bahwa klien tidak pernah
sakit.
Diagnosa Keperawatan:

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

19
  transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien mengatakan apabila pulang, klien mampu memenuhi kebutuhannya dengan
mandiri seperti menyapu, memasak, mencuci baju. Klien mampu berobat
kepengobatan alternatif apabila sakit. Klien tinggal bersama orang tuanya.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi sehari 2x pagi dan sore hari
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien mampu berpakaian dengan rapid an mampu merapikan rambut.
3) Makan
Jelaskan :
Klien mengatakan makan 3 x/ hari
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mengatakan klien mampu melakukan BAB danBAK sesuai
ditempatnya yaitu BAB di Wc, BAK dikamar mandi.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari : Klien
mengatakan makan paling banyak sehari 3x.
Bagaimana nafsu makannya : nafsu makan klien baik dan selalu menghabiskan
makanannya.
Bagaimana berat badannya : berat badan pasien ideal
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.30 wib s/d 14.30 wib
20
 Tidur malam, lama : 20.00 wib s/d 05.00 wib

Aktifitas sebelum / sesudah tidur : bersih – bersih dan mandi

Jelaskan
Klien mengatakan aktivitas sebelum tidur yaitu bersih – bersih dan mandi.
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam tidur
Diagnosa Keperawatan: tidak ada amasalah keperawatan

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien mengatakan akan bekerja sebagai penjual rokok untuk mencari uang.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien mengatakan klien akan memutuskan apapun sesuai dirinya
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien mengatakan mau minum obat dengan rutin sesuai petunjuk jadwalnya.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Pendukung Ya Tidak

Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Semua mendukung untuk kesembuhan klien
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan:
Klien mengatakan apabila mempunyai masalah hal yang dilakukan untuk mengatasi
masalah adalah cenderung marah – marah.
21
 Diagnosa Keperawatan: koping tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah sosialisi / terikat dengan kelompok. Klien selalu
sendiri.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah sosialisasi dengan lingkungannya. Klien mengatakan
klien sukar berbaur dengan orang lain.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan pendidikan klien di pondok pesantren

 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Jelaskan:
Klien mengatakan klien pernah bekerja sebagai buruh tani diladang mertua sealama 1
tahun tidak diberikan upah gaji berupa uang, tetapi klien diberikan upah berupa
makanan.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengalamai perselisihan dengan keluarganya, khusunya Ny. L klien merasa
lingkungan rumahnya tidak aman. Karena klien merasa dijahati Ny. L
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan klien jarang dikasih uang dengan Ny. L
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan berobat di pengobatan alternatif
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak ada masalah lainnya
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

22
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien / keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tersebut.

 Penyakit / gangguan jiwa  Penatalaksanaan

 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis : Paranoid schizophrenia

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : F.20.0
Axis II : Belum ada diagnosa
Axis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Belum ada diagnosa
Axis V : 30-21

3. Terapi Medis
Depacote 250 mg ( 1-1-0 )
Lorazepam 2mg Mersi (0-0-1)
N asetil sistein 200mg ( 1-1-1)
Dexametason 0,5mg (1-1-1)
Triheski fenidil 2mg (1-1-0)
Diazepam 5mg ( 1-0-0 )
Halloperidol 5mg ( 1-1-0 )
Klobazam 10mg (1-1-0)

23
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN

1. DS: Gangguan Sensori Persepsi

Halusinasi Pendengaran
Klien mengatakan mendengar suara bisikan
berupa perintah untuk berdzikir

DO:

 Klien tampak banyak diam saat sendiri

 klien tampak mondar-mandir dan
bicara sendiri

2. DS: Isolasi Sosial

Klien mengatakan klien tidak mau bercerita

dan bertemu dengan siapapun. Klien
mengatakan suka hidup sendiri

DO:

 Klien tampak mondar-mandir dan

bicara dengan dirinya sendiri
 Klien tampak tidak pernah ngobrol
dengan temannya.

3. DS: Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan marah-marah tanpa sebab,

klien mengatakan selalu merasa curiga dan
mudah tersinggung.

24
 DO:

Klien tampak serius saat bercerita dan

badannya terlihat kaku.

4.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2.

3. Gangguan proses pikir

XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

25
26
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT

Nama Klien : Tn. Z Dx Medis : Paranoid Schizofrenia

No. CM : XXX Ruangan : Ruang Bangau

Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Sensori TUM : Klien dapat Setelah 1x interaksi klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Persepsi : Halusinasi mengontrol halusinasi tanda - tanda percaya kepada perawat : menggunakan komunikasi terapeutik
Pendengaran yang dialaminya : 1. Ekspresi wajah meningkat a. Sapa klien dengan ramah baik
TUK 1 : Klien dapat 2. Menunjukkan rasa senang verbal maupun non verbal
membina hubungan saling 3. Kontak mata terjalin b. Perkenalkan nama, nama panggilan,
percaya 4. Mau berjabat tangan dan tujuan perawat berkenalan
5. Mau menyebutkan nama c. Tanyakan nama lengkap dan nama
6. Mau menjawab salam panggilan yang disukai klien
7. Mau duduk berdampingan dengan d. Buat kontrak yang jelas
perawat e. Tunjukkan sikap jujur, dan
8. Bersedia mengungkapkan masalah menepati setiap kali interaksi
yang dihadapi f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi dan perasaan klien
TUK 2 : Klien dapat Setelah 1x interkasi klien menyebutkan isi, 2.1 Adakan kontak sering dan singkat
mengenal halusinasinya waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang secara bertahap observasi tingkah laku

27
 menimbulkan halusinasinya
TUK 3: Klien dapat 3.1 Setelah 1x interaksi klien menyebutkan
mengontrol halusinsinya tindakan yang biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
klien terkait halusinasinya :
a. Tanyakan apakah klien terkait
dengan halusinasinya
b. Jika klien menjawab “ya” tanyakan
apakah yang sedang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat percaya
klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak
mengalaminya
d. Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien jika klien tidak
sedang berhalusinasi klasifikasi
tentang adanya halusinasinya :
diskusikan dengan klien
f. Isi waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi
g. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
2.3 Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut
2.4 Diskusikan apa dampak yang akan
dialaminya bila pasien menikmati
halusinasinya
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan saat terjadi
halusinasi
28
 3.2.Setelah 1x interaksi klien meyebutkan 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien :
cara baru mengontrol halusinasi
3.3 Setelah 1x interaksi klien dapat
memilih dan memperagakan cara
mengatasi halusinasi
3.4 Setalah 1x interaksi klien
melaksanakan cara yang telah dipilih untuk 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus
mengendalikan halusinasinya
3.5 Setelah 1x pertemuan klien mengikuti
aktivitas kelompok
TUK 4 : Klien dapat 4.1 Setelah 1x pertemuan keluarga,
dukungan dari keluarga keluarga menyatakan setuju untuk
dalam mengontrol mengikuti pertemuan dengan perawat
halusinasinya 4.2 Setelah 1x interaksi keluarga
menyebutkan pengertian, tanda dan gejala,
proses terjadinya halusinasi dan tindakan
a. Jika cara yang digunakan adaptif
beri pujian
b. Bila cara yang digunakan
maladaptive diskusikan kerugian
cara tersebut
atau mengontrol halusinasi :
a. Katakan pada diri sendiri bahwa ini
tidak nyata
b. Menemui orang lain untuk
menceritakan halusinasi
c. Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari - hari
d. Meminta keluarga atau teman
perawat menyapa jika sedang
berhalusiansi
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang dipilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan
4.2 Diskusikan dengan keluarga :
a. Pengertian halusinasi
b. Tanda dan gejala halusinasi
c. Proses terjadinya halusinasi
29
 untuk mengendalikan halusinasinya d. Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi
e. Obat - obatan halusinasi
f. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah
g. Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah
TUK 5 : Klien dapat 5.1 Setelah 1x interaksi klien menyebutkan 5.1 Diskusikan dengan klien tentang
memanfaatkan obat a. Manfaat minum obat manfaat dan kerugian minum obat, warna,
dengan baik b. Kerugian tidak minum obat dosis, cara, efek terapi dan efek samping
c. Nama, warna, dosis, efek terapi dan penggunaan obat
efek samping obat 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
5.2 Setelah 1x interaksi klien 5.3 Beri pujian jika klien menggukana obat
mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
5.3 Setelah 1x interkasi klien menyebutkan tanpa konsultasi dengan dokter
akibat berhenti minum obat tanpa 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi
konsultasi dokter kepada dokter atau perawat jika terjadi hal
- hal yang tidak diinginkan

30
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP 1 :
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi halusinasi
frekuensi,waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
3. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi: menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
4. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
5. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk melatih menghardik
EVALUASI
01 januari 2020 ( 10.00 )
S:
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan ketika klien sendirian.
 Klien mengatakan tidak takut dan
biasa saja saat mendengar bisikan
O:
 Klien menjawab singkat
 Klien bicara kooperatif
 Kontak mata kurang
A:
 Klien mampu membina hubungan
saling percaya
 Klien belum mampu menghardik
 Klien belum mampu menyebutkan
waktu, isi, situasi pencetus, perasaan,
dan respon halusinasinya
P : lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi halusinasi,
frekuensi,waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, halusinasi
 Masukkan dalam jadwal kegiatan
02 januari 2020 ( 09.00 )
S:
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan ketika klien sendirian.
 Klien mengatakan tidak takut dan
biasa saja saat mendengar bisikan
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan
31

SP 2:
1. Mengevaluasi kegiatan menghardik, beri
pujian
2. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan obat ( jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi, craa dan
kontinuitas minum obat ).
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk menghardik dan minum obat
 klien mengatakan mendengar bisikan
bisikan ketika klien sendirian.
 Klien mengatakan tidak takut dan
biasa saja saat mendengar bisikan
 Klien mengatakan frekuensi
halusinasinya tidak pasti.
 Klien mengatakan jika mendengar
suara bisikan menutup mata, menutup
telingan dan mengatakan sana pergi,
kau suara palsu.
O:
 Klien menjawab singkat
 Klien bicara kooperatif
 Kontak mata kurang
A:
 Klien mampu menghardik
 Klien mampu menyebutkan waktu,
isi, situasi pencetus, perasaan, dan
respon halusinasinya
 Kliem mampu mempraktekkan yang
sudah perawat ajarkan
P : lanjutkan intervensi sp 2
 Evaluasi SP 1
 Mengajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat.
 Memasukkan pada jadwal harian
03 Januari 2020 ( 10.30 )
S:
 Klien mengatakan sudah tidak
mendengar bisikan – bisikan
 Klien mengatakan meminum obat
sesuai dengan jadwal yang ada di RS
 Klien mengatakan jika mendengar
suara bisikan menutup mata, menutup
telingan dan mengatakan sana pergi,
kau suara palsu.
32
O:
 Kontak mata mulai terjalin
 Klien kooperatif
 Klien gelisah ingin kembai ke tempat
tidur
A:
 Klien meminum obat tepat waktu
sesuai dengan yang perawat berikan
 Klien mampu menghardik
halusinasinya
 Klien belum mengetahui terkait
obatnya
P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi kegiatan sebelumnya
2. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan obat ( jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara dan
kontinuitas minum obat ).
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk menghardik dan minum obat

04 Januari 2020 ( 08.30 )

S:
“ Mas iqkal ya “
“ saya minum 8 obat mas, pagi ada 7 obat,
siang 6 obat dan malam 3 obat mas “

O:
 Klien kooperatif


A:
 Pasien dapat menyebutkan jumlah
obat yang diminum
 Pasien mengetahui jadwal minum
obat
P : lanjutkan intervensi
 Pertahankan minum obat secara rutin
 Anjurkan cara lain untuk mengontrol
halusinasi

33
SP 3 : S:
1. Mengevaluasi kegiatan menghardik,, dan
minum obat  “ saya minum 8 obat mas, pagi ada 7
2. Melatih cara mengontrol halusinasi obat, siang 6 obat dan malam 3 obat
dengan cara bercakap-cakap
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk mas ”
latihan menghardik, minum obat, dan  ” iya mas, sebeumnya cara
bercakap-cakap
mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat ”
 Bercakap-cakapn itu yang bagaimana
ya mas ”

O:
 Pasien kooperatif
 Pasien antusias saat menjawab
 Kontak mata baik

A:
 Klien mampu menceritakan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan minum obat
 Klien belum mampu mengontrol
halusinasinya dengan bercakap-cakap

P : lanjutkan intervensi
 Mengevaluasi kegiatan menghardik,,
dan minum obat
 Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
 Masukkan pada jadwal harian

34
 BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Asuhan Keperawatan pada klien dilaksanakan pada 22 Desember 2019. Secara umum
kelompok sudah mendapatkan gambaran umum tentang asuhan keperawatan jiwa pada klien
dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran meliputi pengumpulan data
diperoleh melalui observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan. Adapun
gejala yang ditemukan pada kasus ketika pengkajian yaitu klien tampak bicara sendiri,
tertawa sendiri, dan sering mendengar suara bisikan, halusinasi muncul saat sewaktu sore dan
malam hari pada saat klien sedang duiduk sendirian, saat halusinasi muncul klien tampak
bingung dan mondar-mandir. Sehingga dari data tersebut muncul diagnosa keperawatan
gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
Perencanaan disusun sesuai dengan teori yang telah ditetapkan dan disesuaikan
dengan keadaan dalam kasus. Masalah di prioritaskan berdasarkan core problem atau masalah
utama yang telah diangkat dalam masalah ini adalah gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran.

Saran
Dalam rangka meningkatkan pelayanan keperawatan pada klien dengan gangguan
persepsi sensori : Halusinasi pendengaran di ruang Bangau RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang, maka diharapkan bagi para perawat ruangan maupuin mahasiswa
praktik diharapkan untuk bisa memanfaatkan waktu dan kesempatan yang ada selama praktik
diharapkan untuk bisa memanfaatkan waktu dan kesempatan yang ada selama praktik guna
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki.

35
36