7-,

Ahli Kumpulan GUEPAGS,',',

iitl';iiiiI
a frmerfksaan
Srlmhn$a[
Sebahagiandar i cabang muamalatlslam yang saling
meniamin, menjaga dan memeliharasesama peserta
berasaskankepadakonsep'tabarru'(derma).

t I "J EA P A CEtSi q aMu ti a raP l rrs

16 PENYAKIT
KRITIKAL RM3o,ooo
CUEPACS EtiqaMutiaraPlusmerupakan pelantakafulyang
direka untuk disertaioleh pesertaberbentukkumpulan
seperti CUEPACS yang ingin menyediakanperlindungan
kepadaahli mereka.

DengansumbanganserendahRM3o.oosetiap bulan,
pesertaakan mendapatperlindungantakafuldan manfaat KEMASUKAN
HOSPITAL RM3osehari
darisimpanannya.Kadarnisbahbagipelanini adalah45o/o
AkaunPesertadan 55o/"
AkaunKhasPeserta. ATAU

S IMP A N ,Ti N
D IS IP LIND A N S IS TE MATIK
Ma n f a a tU t a ma U N TLIKH A RI TU A A N D A
i
ManfaatPerlindungan
CUEPACS EtiqaMutiaraPlus mempunyaiciri-ciritabungan
danperlindungan.

ManfaatPerlindunganyangTinggidan Fleksibel
CUEPACS EtiqaMutiaraPlusmemberikan pulanganmanfaat
yangberganda berlakukemalangan.
sekiranya
36c. 360 168
SkimKesihatandanSimpanan Mutiarayangdianjurkanoleh 36c. t,8oo 973
CUEPACSdengankeriasamaETIQA TAKAFUL BERHAD untuk 36c. 3,5oo 2 r O2 3
semuaahli.Skimini adalahyangterbaik,murahdan mudah 36c. 5,400 3,374
untukmenyertainya. 36c. 7,2OO 5,o77
36c. g,ooo 7,O17
36c. to,8oo 9,449
Pembayaran SumbanganyangMudah tz,6oc 12,4O9
35c.
Semua ahti membayarsumbanganyang sama (pitihan
sumbangan minima adalah RMlo.oo). Untuk tidak *ContohSumbangan RM3oSebulan
membebankan, sumbanganbulananditolakterusdari gaii *TermasukJumlahKeuntungan denganandaianpulangan
Mudharabah
bulanan. perlindungan
Ini dapatmenjamin yangberterusan. pelaburan4o/o

Simpanan
atauDana
adalahjumlahwangdalamAkaunPeserta
Simpanan jika ada,yangdikreditkan
dengankeuntungan, setiapakhirtahun
kewangan.

Pengecualian
CukaiPendapatan
Pesertalayakmendapatkanpengecualiandari cukaipendapatan yangdibayar,tertaklukkepada
bagi sumbangan
keputusanmuktamadLembagaHasilDalamNegeri.

Perlindungan
z4 iamdi SeluruhDunia
Di manasahajaandaberada, tidakkirasiangataumalam,CUEPACS andaz4 jam di
EtiqaMutiaraPlusakanmelindungi
seluruhdunia.

.c
 3o,ooo 5o,ooo 3o,ooo 60,ooo 2,O O O 3o 3O,OOO 3O , O O O
4o,ooo 8o,ooo 4o,ooo 8o,ooo 2r O O O 40 40,OOO 40, O O O
5O,OOO IOO' OOO 5O,OOO IO O ,OO O 2,O O O 5o 5O,OOO 5O, O O O
6orooo 12o,ooo 6o,ooo 12o,ooo 2r O O O 5o 6o,ooo 5o,ooo
7O,OOO 14O,OOO 7O,OOO 14O,OOO 2r O O O 7o 70,OOO 70,OOO
8o,ooo t5o,ooo 80,ooo t6o,ooo 2r O O O 8o 8o,ooo 8o,ooo
9o,ooo tSo,ooo 9o,ooo tSo,ooo 2r O O O 9o go,ooo 9O , O O O
IOO,OOO 2OO,OOO lOO,OOO 2O O ,OO O 2r O O O 100 IOOrOOO lOO,OOO

ttf

Kehilangan
keduabelahtangan tooo/o

Kehilangan
keduabelahkaki tooo/o

Kehilangan
sebelahtangandansebelahkaki tooo/o

Lumpuhyangmenyebabkan terlantarbuatselamanya toao/o

Lumpuhsepenuhyangberkekalan tooo/o

Kehilangan
keduabelahmata tooo/o
penglihatan
Kehilangan keduabetahmatasepenuhnya tooo/o

Syarat-SyaratPenyertaa
n
o Hadumurpesertadan pasangan : r8 hingga58 tahun
. Hadumurpesertadananak: r5 harihinggaz4 tahun
Soalan& lawapan
S. B otehkahpasangan dan anak-anak skim ini
ahti ter usm enyer t ai
Pengecualian
Manfaat seki ranyabertakukemati anl hi tang upa yakekal/ m enghidap
Pengecualianmanfaatadalahsepertiyang dinyatakandi dalam penyakikri
t ti kalke atasahtisebetummen capai um ur65 t ahun?
KontrakInduk. l. Boleh.Merekabolehterusmenyertaiskim ini sehinggamencapai
umur 6S tahun tetapi bayaransumbanganmestilah melalui
CUEPACS.
ManfaatPerlindungan
Setiap unit Etiqa MutiaraPlus boleh terdiri daripadagabungan S. B ol ehkahahti l pasangan l anak-anak ahli m em ohonunt uk
perlindungan-perli
ndunganberikut: menambahkan sumbangan merekatebi hdar iRM3o?
. KematianBiasaDanKemalangan
J. BotehsehinggamaksimaRMloo.oosahajatetapitidakdibenarkan
. KeilatanKekalMenyeluruh AkibatPenyakitDanKemalangan dalam tempoh promosikhas ini. Merekaboleh menambahkan
o KeilatanSeparaKekatAkibatPenyakitDanKemalangan
sumbangan selepastamattempohpromosidenganmelengkapka
o ManfaatPengkebumian
BorangPermohonan Berkumpulan Biasayangdisahkanoleh Etiqa
o ManfaatHarianHospital
TakafutBerhaddengansyarattidak rnelebihimanfaatmaksimum
o PenyakitKritikat yangditetapkan.

TakrifKeilatanKekatMenyeluruh S. B a g a i m a n a k a h a h t i y a n g t e l a h b e r s a r a se b e l u m 6 5 ta h u n
Keilatan Kekal Menyeluruhbagi peserta adalah bermaksud m e mb a y ar s u mb ang an n y a ?
keilatansamaada disebabkankecederaan anggotaatau penyakit J. A h l i y a n g t e l a h b e r s a r a i t u d i k e h e n d a k i m e n g e ka l ka n ke a h l i a n
yangmenghalang teruspesertadari menceburdiri dalamapa-apa merekadan membayarsumbangannyamelatuiCUEPACS.
perniagaanatau pekerjaanbagi mendapatkanpampasanatau
untung.Untuk menentukankeilatanitu telah menjadisesuatu
yang kekal, ia mestilah berlaku berterusantanpa terganggu
selamasekurang-kurangnya enambulan.

*Penting
Brosurini hanya merupakanketeranganringkas.Untuk mendapatkan
bukti-buktilengkapmengenaisyaratdan peraturan,sila rujuk kepada
kontrakanda.

. Serangan lantung
o Strok
o Kanser
o PenyakitArteriKoronari
o Pembedahan Aorta
o o
Pemindahan OrganUtama
o Koma
o Lumpuh/Paraplegia
o SklerosisBerbilang
. Kegagalan BuahPinggang (RenaD o
. Hepatitis
VirusFulminan
. HipertensiArteriPulmonariPrimer o
Sebarangpertanyaansilahubungi:
CUEPACS EITQAMt I|ARAPLUS
o HilangPenglihatan . AngioplastiDanRawatan InvasifLain LevelG,BangunanPS& (
. HilangPendengaran BagiPenyakitArteriKoronari No.yB, JalanBangsar,
o Hilang Pertuturan o HilangKeupayaan Diri/Bebas 58zooKualaLumpur.
o LukaTerbakarTeruk o RadangOtak- Ensefalitis TeLo3-zz84t7z7ot7-634o5r8
o TraumaKepalaUtama o SindromApalik
o 'Pengunderitan oleh:
PenyakitTerminal Poliomielitis
o TumorOtakBenigna o RawatanLaserKoronari EflQATAKARL BERHAD (No.Syari\<atz66zn-D)
(dahulunyadikenali I Nasional
Takafu
sebagai Berha0
. PenyakitParkinson o DistrofiOtot
o Arasr9, TowerC,DataranMayban(
PenyakitParu-ParuKronik o Atherectomi Koronari
No.1,falanMaarof,59oooKualaLumpur,Malaysia
PenyakitHatiKronik o AnaemiaAplastik
Tel:o3-22973888
o PenyakitNeuronMotor o MeningitisBakteria
Faks:o3-229738oo
PenyakitAizheimer . PenyakitParu-paru Peringkat
Akhir Email: info@etiqa.com.my
o PenyakitArteriKoronariyangSerius www.etiqa.com.my
 Ahli Kumpulan PermohonanPelanTakaful KeluargaMUTIARAPLUS
AktaTakaful MenurutSeksyenz8 Akta ini andadikehendaklmenenngkandenganpenuhdan benarsegalabutir yang andatahu atau harustahu dl atas bonng
tg8,4 permohonanini, jika tidaksijil yangkeluarkan
akandianggaptidaksah.

Pemegang
KontrakInduk: PermohonanBaru
Peningkatan
Sumbangan (Nyatakan
SijilAsal
NamaPemohon(HurufBesar): Sumbangan Bulanan :
I nmro l-| nmso |-l nmzo l-lnnaeo
l-l nmao |__lnnnoo|-l ntraeo nRmroo
No.K/P / Pasport
Pekeriaan TarikhLahirt
AlamatPei.(DsnPoskod)
:
AlamatRumah
No.Telefon(R) Berat: - kg Janti na: Lt] PE
No.Telefon(P) TarafPerkahwinan
No.Telefon(HP) Bujang
No.Gaji:
Berkahwin
NamaMajikan Lain-lain No.AkaunBank:

NamaPemohon(HurufBesar): No.AkaunBank:

No.K/P / Pasport t PermohonanBaru

Peningkatan
Sumbangan (Nyatakan
SijilAsal
Pekerjaan
Sumbangan Bulanan :
TarikhLahir:
[-l nmro |-l nmso J-l nmzo l-lnnneo
Berat Tinggi l-l nm+o |-| nmoo l-l nnneo l-lRttrtroo

NamaAnakI

No.K/P / Pasport t PermohonanBaru r E

Peningkatan
Sumbangan : E (Nyatakan
SiiilAsal
Pekeriaan :
Sumbangan Bulanan :
r TarikhLahir: l-l nmro l-l nmso l-l nnazo l-lnmeo
Berat : Tinggi : _ sm I nm+o [-l nmeo |-l niaao l-lRmroo
NamaAnakz

No.K/P / Pasport r , PermohonanBaru

Peningkatan
Sumbangan : E (Nyatakan
SiiilAsal
Pekerjaan :
Sumbangan Bulanan :
TarikhLahir:
l-l nmro l-l nm5o l-l nmzo Inmeo
Berat : kg T in g g i :_sm I nm+o l-l nmoo l-l niaeo l-lRmroo
NamaAnak3

No.K/P / Pasport t PermohonanBaru r I

Peningkatan
Sumbangan : E (Nyatakan
SiiilAsal
Pekeriaan :
Sumbangan Bulanan :
TarikhLahir:
[-l nm3o l--l nmso I nmTo nnnneo
Berat :-kg T in g g i :-sm l-l nmao f-l nmeo J-l nMeo l-l Rmroo
NamaAnak4

No. K/P / Pasport t PermohonanBaru r I

Peningkatan
Sumbangan : f] (Nyatakan
SiiilAsal
Pekerjaan : _
Sumbangan Bulanan :
TarikhLahir:
[-l nm3o l-l nmso l-l nnazo Inmeo
Berat Tinggi : _ sm I nmao [-l nmoo I nMeo flRmroo
NamaAnak5

No.K/P / Pasport t PermohonanBaru t f]

( Pekerjaan :
Peningkatan
Sumbangan : n (Nyatakan
SiiilAsal
Sumbangan Bulanan :
TarikhLahir:
|-l nmro |-l nmso I nmzo l-lnmeo
Berat Tinggi J-l nm+o l-l nnaool-l nMeo l-lRmroo
Nota: Silaisi borangtambahanuntukanakjika melebihi5 oranganak.

]{otaPentlng
*| ik as ek | r a n y a s a y a m e n g h | da p | a ta u d Ua n g kitim a n a .m a n a Pe n yak|tK r|t|kal yangdi seneni n
maks|mumRM5o.oosebulansahaia'|i|€bedakutuntutanda
faedah.

t6 lenlsS€naralPcnyakltKrltlkrl
s€rantan|antun&st1ok,Kanser'PenyakitA1tedKoonad'PembedahanAo''fm|ndah
Fulm|nan,Hip€fen5iAte]iPulmonariP1imer'HilangPenglihatan'HilantPendengaran,Hilangfuf6n,
Pa*in5on,Penyak|tPar.ParKFn|k,PenyakltHatiKron||qP€nyak|tNeurn
Radangotak.Ensohlitis'5indmmApal|bPol|om|el|t|s'RawatanLaserKoona,D|5tofoogAt
Koronarlyangserius.
 Pemohon lsteri/Suami Anakr Anakz Anak3 Anak4 Anak5
1. Pernahkah permohonan takaful keluarga/insurans nyawa,
keilatanatau kemalangananda ditolak, ditunda atau diterima
EV, Evr Evt EYr EYr EYr EYt
l-1rl.f [noat [riaat [naar
denganperuntukankhas atau masih dalam pertimbangan? I | | ru [naat [noat [rioar
2. Pernahkahanda diuji, menerima nasihat perubatan,runding l-_1v,
cara atau rawatan berhubung Sindrom Kurang Daya Tahan F-;,
flvr Evt Ev. Ev. Evr Iv.
Penyakit (AlDs) atau penyakii berkaitan AIDSltau-p.nvrlit LlTidak [naar [noar [naat [riaar [noar f]riaar
kelamin beriangkitatau disahkan positif bagi ujian anti HIV
dan HepatitisB ?

3. Pernahkahanda menjalani,diberitahuuntuk menjalaniatau

pernah menerima rawatan atau nasihat berhubungdengan =f .
Ev. flvt Evr Evr flv. Ev.
penyakit kencing manis, sakit jantung, tekanan daritr tinggi, I lTidak Erioar flrioar lnaar [noar f]noar [noar
sakit buah pinggang, barah, ketumbuhan, angin ahmar,
penyakit limpa, pemindahan organ atau sebarang penyakit
atau gangguanpada sistem-sistemdi badan atau mana-mana
penyakitkritikalang disenaraikandi atas.

4. Adakah anda akan atau telah terlibat dalam sukan atau IV. Ev. Ev. Ev. Ev. Ev. flvt
keriaya yang merbahaya dan penerbangan selain sebagai
penumpangbertambang. Enl.r [naar [rioat< l-lnaar Enoar lnoar [noar
Sekiranyaada iawapanpadasoalandi atas ditandal'Ya"sila berikanketerangan
penuhdi bawahini dan catatkansamaada pemohonatau suami/isteri,nombor
soalan/ienisnwatan/pemeriksaan/kecedaraan/namaatautempatnwatan/tarikhdin tempohrawatan,ATAU sertakandokumenSerkaitan.
Catatan:

Saya/kamidenganini mengakubahawasemuapemyataan di atasdan dokumenyangdisertakan berhubung denganpermohonan ini adalahlengkapdan benar

sepaniangpengetahuandan kepercayaan saya/kami.Saya/kamimengizinkanEtiqaTakafulBerhaduntuk memperolehiketerangandadpadadoktor yang pemah
yangpemahsaya/kamipohonuntukperlindungan
merarvatsayalkamiatau daripadaSyarikatTakaful/lnsurans takaful/insurans
nyawa.Saya/kamibercetuiubahawa
pemyataan dan akuanyangte*andungdalamBonng Permohonan ini akanmenjadiasaskepadaperianiiantakafulantarasaya/kamidenganEtiqaTakafulBerhaddan
disihtkansebagaidigabungkan dalamperianiianini.

Saya/kamiiuga beretuiu bahawaberdasa*ankepadapdnsipAl-Mudhanbahdan lain-lainhukumSyarakyangberkaitansebanyak45%daripadasumbangan takaful

yangsayabersetuiuuntukmembayarkepadaEtlqaTakafulBerhaddikreditkanke dalamAkaunPesertasaya/kamidenganSyarikat.Bakinyasebanyak55%dikreditkan
ke dalamAkaunKhasPesertasebagaiTabamr'(derma)untukmembolehkan pihakSyarikatmembayar ManfaatTakafulkepadapeserta-peserta
yangbeftak. Saya/kami
seterusnyabercetuiuSyarikatmenguruskan pelanini termasukpelaburanatassumbangan tersebutdengancarayangditentukanbersesuaian oleh Syarikatdan atas
peftimbangan itu saya/kamiadalahbethakke atasManfaatTakafuldan berkongsikeuntung'anpelaburandariAkuanPeseftasertalebihanbersihfteuntungan)Akuan
KhasPeserta,iika ada,mengikutnisbah8o% kepadasaya/kamidan zo% kepadaSyarikatmengikutsyaratdan peraturanyangterkandungdi dalamperianiianini.

Saya/kamidenganini mengakusetelahmembacadanmemahamipenturanberkaitandenganPelandi atas,denganini untukmemohonuntukmenyertaiPelantercebut

danbersetujuuntukmematuhisegalapentunn Pelantersebut,

Saya/kalni
bersetujumembayar
RM sebulansebagai untukPelantersebut
sumbangan danmemberikebenaran
kepada
memotongseiumlahyangsamadari gaji saya/kamimulai bulan dan seterusnyasehingga
(namamajikan)

dimaklumkansebaliknyaoleh saya kepadapihak tuan.

TandatanganPeserta Tarikh TandatanganPeserta Tarikh

(Suami/lsteri)

Alamat Rumah:

TandatanganSaksi Tarikh
Nama
No. K/P No. Telefon(H/P) :

Kamidenganini mcngakubahawamaklumatyangterkandungdi dalambonng permohonan ini sahajalahmaklumatyangdiberikankepadakamioleh pemohondan

maklumatlainyangmunSkindapatmempengaruhi
kamitidak menyimptrh penerimaanpermohonan ini ataumembuatpemyataan kepadapemohonyangbertentangan
denganperuntukansepertiyangte*andungdi dalamsiiil rasmiyangdikeluarkanolehEtiqaTakafulBeftad.

Tarikh Nama Cop Organisasi Tandatangan

Nombor
Skim SumbanganAsal : RM Baru : RM
Nombor
Sijil Disemak
TarikhKuatkuasa D i l ul uskan

Etiqa Takaful Befhad Q66zqt-D)(DahulunladikenalisebagaiTakatul

NasionalBerhad)
Ans 19,TowerC, DataranMaybank,No r, falan Maarof,59ooo KualaLumpur,Malaysia. Eti qa O nel i ne 1 3 o o 1 3 8 8 8 8
T+6o3z29T3888 F+6o3229738oo Einfo@etiqa.com.mywww r.tr(l,rr r'n nr\, Ahl i Kum pul an