Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU INANTA

No.SEP : 0404R0080120V000325
Tgl.SEP : 2020-01-06 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001492910065 ( MR. 009901 ) COB :-
Nama Peserta : MUHAMMAD ABDUL MUIN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1987-08-20 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081396083919 Penjamin
Sub/Spesialis : INSTALASI GAWAT DARURAT
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : M79.1 - Myalgia
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 2 07-01-2020 19:25:18

Anda mungkin juga menyukai