LAPORAN KASUS AN B DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST T0NSILECTOMY

DI RUANG PERAWATAN GARUDA 4 RS.SARI MULIA BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 6

Achmad Arifin (16.IK.454)

Ahmad Mutasar (16.IK.455)

Muji Palhadad (16.IK.484)

Siti Naly Maimunah (16.IK.498)

Syiva Hermawinda (16.IK.499)

Yunita (16.IK.502)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018

LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : T0NSILECTOMY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG GARUDA 4

KELOMPOK :6
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ACHMAD ARIFIN

2. AHMAD MUTASAR
3. MUJI PALHADAD
4. SITI NALY MAIMUNAH
5. SYIVA HERMAWINDA
6. YUNITA

Banjarmasin, Februari 2018

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Yetty Girsang, AMK M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIK. 379.08.06.01 NIK. 19.44.2017.154

 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : POST OPERASI TONSILECTOMY

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : RUANG GARUDA 4

KELOMPOK :6

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ACHMAD ARIFIN

2. AHMAD MUTASAR
3. MUJI PALHADAD
4. SITI NALY MAIMUNAH
5. SYIVA HERMAWINDA
6. YUNITA

Banjarmasin, Februari 2018

Menyetujui,

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Yetty Girsang, AMK M. Riduansyah, S.Kep., Ns., M.Kep

NIK. 379. 08.06.01 NIK. 19.44.2017.154

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : selasa,13 februari 2018
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 tahun
Pendidikan : Tk
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Muara Teweh
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama :
Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal masuk RS : 12 Februari 2018
Diagnosa Medis : Tonsilitis chronis
Nomer Rekam Medik :05 08 xx

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Teweh
Hubungan dengan klien : Orang tua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pada tenggorokan
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sekitar 2 bulan yang lalu pasien sudah konsul ke
dokter dan disarankan untuk melakukan operasi
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Sebelum nya klien belum pernah menderita penyakit yang sama seperti yang
di deritanya saat ini

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa dari pihak keluarga pernah ada yang menderita
penyakit yang sama seperti di derita klien yaitu ayah klien yang di operasi pada
tahun 2015
5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia 0-18
tahun)
Ibu An.B anaknya mendapatkan imunisasi secara lengkap yaitu
BCG,DPT,Polio,Hepatitis,dan Campak

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik
a. Tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran compos mentis
GCS : 15
E : 4 membuka mata spontan
M : 6 Respon bergerak spontan
V : 5 Suara jelas

b. Vital Sign
TD : - Nadi : 102 x/ menit
RR : 24 x/ menit Suhu : 36,0 ℃
c. Antopometri
TB : 110
BB : 25 kg
25 25
IMT : = = 20,66
(110 ) 2 1,21

Kategori IMT
Kekurangan berat badan tingkat berat <17,0
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0 – 18,4
Normal Normal 18,5 – 25,0
Kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1 – 27,0
Gemuk
Kelebihan berat badan tingkat berat  27.0

2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, kulit tampak bersih,tidak terdapat luka, turgor kulit
normal kembali dalam 2 detik tidak ada kelainan pada kulit klien.
3. Kepala dan Leher
Keadaan umum kepala baik, penyebaran rambut merata, kepala simetris, tidak
ada benjolan yang abnormal, tidak ada pembesaran vena jugularis, nyeri pada
saat ditekan di bagian leher
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan baik, tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada cairan, yang
keluar dari hidung, tidak ada kelainan seperti polip
6. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran baik, telinga baik, tidak ada kelainan bentuk
7. Mulut dan Gigi
Struktur gigi baik, keadaan umum mulut baik, mukosa bibir lembab, terdapat
gangguan menelan karena peradangan pada tenggorokan
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Paru
Inspeksi : Dada terlihat simetris, pergerakan dada simetris saat bernapas,
tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan yang abnormal
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar suara napas vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba, namun tidak kuat angkat
Perkusi : Pekak, konvigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara s1 dan s2 tunggal
9. Abdomen
Inspeksi : keadaan umum baik, tidak terdapat adanya benjolan, tidak
terdapat luka/ lesi
Auskultasi : peristaltic usus per 12x/ menit
Palpasi : tidak ada massa pada abdomen, tidak ada luka/lesi
Perkusi : bunyi timpani,
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki belum menikah
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Diisi hasil pengkajian ektremitas atas dan bawah, rentang gerak, kekuatan
otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatsan gerak, adanya
trauma/kelainan pada kaki/tangan, insersi infuse, keluhan/gangguan lain.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : kebiasaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas
Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas
2. Personal Hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan perawatan
diri.
3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang biasa
menyebabkan alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
Di RS : pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang
terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis
klien, penerimaan dan harapan klien tentang penyaitnya, pengetahuan klien
tentang penyakitnya.
7. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya.

E. DATA FOKUS
DS :
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak terkaji

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

No Jenis obat Cara Waktu Dosis Efek Indikas Kontra

. Pemberian pemberian samping i Indikas
i
1. Terpacef IV 500 mg
2. Sindrol
3. Antrain 250 mg

II. ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan

O Ilmiah
 1. DS :
-pasien -Nyeri akut b/d -Agen cedera fisik Pengalaman
mengatakan sakit trauma insisi sensori dan
tenggorokan pasca operasi emosional tidak
DO : menyenangkan
- Pasien gelisah yang muncul akibat
- Ansietas kerusakan jaringan.
-TTV
T: 36,0˚C
N: 102x/mnt
R:24x/mnt

2. DS :
-keluarga pasien -kurang asupan Asupan nutrisi tidak
mengatakan makanan cukup memenuhi
pasien hanya -Gangguan kebutuhan
diberi diet es krim kebutuhan nutrisi metabolik
dari rs
- keluarga
mengatakan
belum
memperbolehkan
anak memakan
nasi
DO :
-pasien tampak
lemas
Terapi : Infus
Futrolit 16TPM

III. DIAGNOSA

No. Hari/Tanggal Diagnosa Kajian Ilmiah

1. Selasa, 13 februari 2018 Nyeri akut b/d trauma Batasan karakteristik:
insisi pasca operasi - Ekspresi wajah nyeri
- Fokus pada diri sendiri
- Perubahan pola tidur
2. Selasa, 13 februari 2018 Gangguan kebutuhan Batasan karakterisrik:
nutrisi b/d kesulitan - Kelemahan otot yang
(nyeri)menelan digunakan untuk
menelan
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut

Prioritas masalah:

1. Nyeri akut b/d trauma insisi pasca operasi

 2. Gangguan kebutuhan nutrisi b/d kesulitan menelan

IV. Intervensi

Hari/Ta No. Dx Dx. Planning (NOC) Intervensi Rasional

nggal Kepera (NIC)
watan
Selasa, Nyeri Pain control: Pain - Pengkajian nyeri

1
13 akut b/d - Klien mengataan management untuk
februari trauma nyeri berkurang : mengetahui
2018 pasca dengan skala 2 - Lakukan tingkat intensitas
operasi - Ttv dalam batas pengkajia nyeri
normal n nyeri - Lingkungan yang
- Klien mampu (PQRST) tenang dan
mengontrol nyeri - Kontrol nyaman dapat
- Mengatakan rasa lingkunga menghindarkan
nyeri telah n yang klien dari nyeri
berkurang dapat - Mengurangi
mempeng proses
aruhi penelanan dan
nyeri berbicara untuk
- Kurangi menghindari klien
faktor dari serangan
prepitasi nyeri
nyeri - Teknik relaksasi
- Ajarkan nafas dalam
untuk untuk
teknik menekan/mengur
nonfarma angi rasa nyeri
kologi - Peningkatan
nafas istirahat untuk
dalam mengendalikan
- Tingkatka nyeri
n istirahat - Pemberian obat
klien analgetik untuk
- Kolaboras mengurangi rasa
i dengan nyeri
dokter
untuk
pemberia
n
analgetik
Selasa, Ganggu Nutritional Status: Nutrition - Peningkatan

2
13 an food and fluid management protein dan
februari kebutuh intake : vit. C untuk
2018 an - Adanya - Anjurkan mempercep
nutrisi peningkatan klien at proses
b/d berat badan untuk penyembuh
kesulita sesuai dengan meningkat an
n tujuan kan - Memberikan
menelan - Berat badan protein makanan
ideal sesuai dan vit. C yang sudah
dengan tinggi - Berikan dipilihkan
badan makanan untuk
- Mampu yang memberikan
 mengidentifika sudah asupan
si kebutuhan terpilih nutrisi yang
nutrisi (sudah cukup
- Tidak ada dikonsulta - Memonitor
tanda-tanda sikan jumlah
malnutrisi dengan nurtisi dan
- Tidak terjadi ahli gizi) kandungan
penurunan - Monitor kalori untuk
berat badan jumlah mengetahui
yang berarti nutrisi dan kecukupan
kandunga nutrisi dan
n kalori kalori
- Yakinkan - Yakinkan
diet yang diet yang
dimakan dimakan
mengand mengandun
ung serat g serat
tinggi tinggi untuk
untuk mempercep
mencegah at proses
konstipasi penyembuh
an

V. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal No. Dx Pukul Implementasi Evaluasi paraf

. tindakan
1. Selasa, 13 1 1. Mengkaji a. P = saat
februari 2018 tingkat nyeri. menelan
2. Menganjurk Q= seperti
an teknik ditusuk-
relaksasi tusuk
dan R= pada
distraksi. rongga
3. Berkolabora mulut
si dengan S= skala
dokter nyeri 2
pemberian (sedang)
analgetik. T=
b. Klien dapat
melakukan
teknik
relaksasi
nafas dalam
c. Member
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
2. Selasa, 13 2 1. mampu a. klien
februari 2018 mengidentifi mampu
kasi mengenali
kebutuhan makanan
 nutrisi yang dapat
2. tidak terjadi memenuhi
penurunan kebutuhan
berat badan nutrisinya
yang berarti b. tidak
terjadinya
penurunan
berat badan
yang
signifikan
pada klien

VI. EVALUASI

No Hari/tanggal Pukul No. Evaluasi Paraf

. Dx
1. Selasa, 13 februari 1 S= -pasien
2018 mengatakan
merasa nyeri saat
menelan
Klien mengatakan
nyeri pada
tenggorokan
O= klien tampak
sedikit meringis
A= Masalah belum
teratasi
P= lanjut intervensi

2. Selasa, 13 februari 2 S= keluarga

2018 mengatakan
pasien susah
menelan karena
sakit tenggerokan
O= pasien nampak
susah untuk
menelan
A= masalah belum
teratasi
P= lanjut intervensi