SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................
Usia : ...............Th........................
Pekerjaan : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Alamat : ...........................................

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Tajam penglihatan :
 mata kanan : ........................................... / dengan kacamata .................................
 mata kiri : ........................................... / dengan kacamata .................................
2. Penglihatan Warna :
 Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu)
3. Catatan : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Padang, ..................................
Dokter yang memeriksa

(................................................)
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................. Usia ...........
Jenis Kelamin : ......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna :
 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( coretyangtidakperlu )

2. Catatan : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Padang, ...................... .......20
Dokter yang memeriksa

(................................................)
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ................................................ Usia ............
Alamat : ......................................................................
......................................................................
No. SNMPTN : .....................................................................
No. Kartu Identitas : .....................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna :
 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( coretyangtidakperlu )
2. Catatan : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Padang, .............................2017
Dokter yang memeriksa

(................................................)
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN MATA
No. 02/ Ket/ E/ X/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AGNES GUNAWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 7 Agustus 1996
Usia : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kampung Nias VII No. 1 Padang
No. Identitas : 17526

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna :
 Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu)
2. Catatan : Dapat Melihat Warna Dengan Test Ishihara

Padang, 03 Oktober 2013

Dokter yang memeriksa

( dr. Rinda Wati, SpM )

 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama
Pekerjaan
Usia
Alamat
No. SNMPTN
No. Kartu Identitas

Telah Dilakukan Pemeriksaan Mata Dengan Hasil Sebagai Berikut:

1. Penglihatan Warna
2. Catatan:
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Haviez Darma Putra
Tempat/Tgl. Lahir : Padang / 27 Juli 1989
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Gunung Talang No 10 Padang

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Tajam penglihatan :
3. mata kanan : ...................................................................
4. mata kiri : ...................................................................

Padang, 08 Agustus 2014

Dokter yang memeriksa

(................................................)

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................
Usia : .......................................Th
Pekerjaan : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Alamat : ...........................................

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Tajam penglihatan :
5. mata kanan : ........................................... / dengan kacamata .................................
6. mata kiri : ........................................... / dengan kacamata .................................
2. Penglihatan Warna :
 Tidak Buta Warna/Buta Warna/Buta Warna Parsial(coret yang tidak perlu)
3. Catatan : ..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Padang, .............................20
Dokter yang memeriksa

(................................................)