PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka upaya peningkatan pemahaman pada
pasien dan keluarga tentang resiko jatuh di Ruang rawat inap UPTD Puskesmas Bancak maka
kami segenap tim perawat ruang rawat inap berkomitmen untuk meningkatkan pemahaman
resiko jatuh dengan cara :

1. Melakukan tindakan pencegahan umum meliputi : memposisikan posisi tempat tidur dalam
posisi terendah, memastikan pegangan tempat tidur terpasang dengan baik, memastikan roda
tempat tidur terkunci, memastikan penerangan yang cukup, memastikan barang pribadi pasien
dekat dengan pasien.

2. Memantau efek obat yang menyebabkan resiko jatuh yang diberikan kepada pasien

3. Memasang segitiga fall risk pada psien dengan resiko jatuh

4. Melakukan edukasi pasien dan keluarga terhadap pencegahan resiko jatuh

5. Melakukan observasi secara teratur pada pasien dengan resiko jatuh

Demikian PAKTA INTEGRITAS ini kami buat dengan kesepakatan bersama dan akan kami
laksanakan dengan sungguh-sungguh,

Ungaran, 02 Oktober 2019

Pembuat Komitmen :

1. Yuli Windroyono, Amd.Kep (…………………….)

2. Mashuri, S.Kep (…………………….)

3. Supriyanto, Amd.Kep (…………………….)

4. Fajar Kurniawan W, S.ST (…………………….)

5. Eva Sri W, S.Kep.Ns (…………………….)

6. Mifta Kusumawati, A.Md.Kep (…………………….)

7. Ponco ,Amd.Kep (…………………….)

8. Vela Nur, Amd.Keb (…………………….)

9. Widyawati, Amd.Keb (…………………….)

10. Wiwit, Amd.Keb (…………………….)

 Ungaran, 01 Oktober 2019

Kepada Yth,

Bapak / Ibu Perawat Rawat Inap

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan “ Sosialisasi terkait peningkatan pemahaman resiko jatuh
pada pasien dan keluarga”, maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk berkenan
menghadiri acara tersebut.

Adapun kegiatan tersebut akan kami selenggarakan pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat : Ruang rawat inap UPTD Puskesmas Bancak

Jam : 12.00 WIB

Mengingat pentingnya acara tersebut kami mohon untuk dapat hadir tepat waktu. Atas
Perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui

Koordinator Ruang Rawat Inap Hormat kami,

Yuli Windroyono, Amd.Kep Mifta Kusumawati, A.Md.Kep

Daftar Jumlah Undangan Peserta Sosialisasi terkait Peningkatan Pemahaman Resiko
Jatuh pada Pasien dan Keluarga Pasien

1. Yuli Windroyono, Amd.Kep

2. Mashuri, S.Kep

3. Supriyanto, Amd.Kep

4. Fajar Kurniawan W, S.ST

5. Eva Sri W, S.Kep.Ns

6. Mifta Kusumawati, A.Md.Kep

7. Ponco, Amd.Kep

8. Vela Nur, Amd.Keb

9. Widyawati, Amd.Keb

10. Wiwit, Amd.Keb

Mengetahui Koordinator Ruang Rawat Inap

Yuli Windroyono, Amd.Kep

NIP.
 Daftar Hadir Peserta Sosialisasi terkait Peningkatan Pemahaman Resiko Jatuh pada Pasien dan
Keluarga

Hari / Tanggal :

Tempat : Ruang Rawat Inap UPTD Puskesmas Bancak

No Nama Tanda Tangan

1.
1.

2. 2.
3.
3.

4. 4.
5.
5.

6. 6.
7.
7.

8. 8.
9.
9.

10. 10.
11.
11.

12. 12.