FORMULIR PEMBERIAN Dok.

09/RM-Umum
EDUKASI PASIEN No. Rekam Medis :
TERINTREGASI Nama :
Tgl Lahir/Umur : L/P
Ruang Rawat / Poliklinik: ..............................

Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi TGL Metode Evaluasi Nama
pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis / Dokter Umum  Sudah
a. Penjelasan penyakit, penyebab, mengerti
tanda & gejala, prognosa  Edukasi ulang
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. ...........................................
Nutrisi  Sudah
a. Diet dan nutrisi mengerti
b. Penyuluhan nutrisi  Edukasi ulang
c. ...........................................
Manajemen Nyeri  Sudah
a. Farmakologi mengerti
b. Nonfarmakologi  Edukasi ulang
Farmasi  Sudah
a. Nama obat dan kegunaan mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat  Edukasi ulang
c. Jumlah yag diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontra indikasi obat
g. .............................................
Perawat/Bidan  Sudah
a. Pendidikan kesehatan tentang mengerti
 .......................................  Edukasi ulang
 .......................................
b. Penanganan dan cara perawatan
dirumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan
dirumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
diruamh
h. Lain-lain
................................................
Rehabilitasi Medis  Sudah
a. Dokter Sp.KFR mengerti
b. FT (fisioterapi)  Edukasi ulang
c. OT (okupasi terapi)
d. TW (terapi wicara)
e. OP (ortotik prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (pekerja sosial medik)
kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  observasi (O)  Praktek Langsung (PL)