Jakarta, 27 Januari 2020

Kepada Yth,

Prof Dr. H. Ade Hikmat, M.Pd

Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka

Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Melalui surat ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Clara Delfitra Pio Tae

NPM : 901901006

Kelas : B1

Jurusan : IKM

Angkatan : 2019/2020

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti ujian Kendali Mutu (UKM) yang
dilaksanakan pada tanggal 1 dan 2 Februari 2020 dikarenakan saya akan mengikuti ujian seleksi
penerimaan Cpns 2019 di NTT, Tentunya besar harapan saya, Bapak dapat berkenan untuk mengabulkan
permohonan perizinan saya ini.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kebijaksanaann Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Wassalammualaikum Wr. Wb.

Hormat saya,

Tanda tangan