1

LAPORAN KASUS RESUME

Identitas Pasien: Ny.B , perempuan , usia 50 tahun, diagnose medis thypoid.

Tanggal masuk ruangan 27 Januari 2020
Alasan masuk yaitu karena demam berulang selama 3 hari disertai Nyeri kepala
dan batuk berlendir.

A. RESUME PENGKAJIAN PASIEN:

Data
Pola Persepsi Klien mengeluh demam dan nyeri memberat dalam 3 hari sebelum
dan masuk rumah sakit. Pasien tidak memiliki alergi, namun pasien tidak
Manajemen rutin berolahraga karena harus bekerja
Kesehatan
Pola nutrisi – Klien tidak ada pantangan makanan, nafsu makan baik tidak ada
metabolit gangguan. TB 145 cm, BB 40 kg. kondisi kulit sawo matang, lembab,
hangat dan berkeringat. Suhu Tubuh 37,5oC.

Dl = 25.000/mm3
Widel = 1/160
Eliminasi Saat sakit klien BAB 1x pagi hari dengan menggunakan pispot dengan
karakteristik kekuningan lunak,Klien tidak mengalami diare maupun
konstipasi.Sebelum sakit klien BAK 5-6 kali perhari dengan karakteristik
kuning jernih, sat di RS klien BAK  4-5 kali perhari dengan menggunakan
pispot, klien tidak mengalami gangguan saat berkemih.
Pola aktivitas Inspeksi: pergerakan dada asimetris, dada kanan tertinggal. Terpasang
dan latihan O2 2lpm dengan menggunakan nasal canule.
Palpasi: vocal fremitus dada kanan menurun dibandingkan dada kiri
Perkusi: pada dada kanan redup, pada dada kiri sonor. Nyeri dirasakan
saat dilakukan palpasi.
Auskultasi: suara paru vesikuler -/+, tidak ada ronkhi dan wheezing.

Saat dilakukan wawancara tercium bau dari mulut pasien.

Klien mendaptkan terapi NaCl 0.9% 500 ml/12 jam, ceftriaxone 1 x 2
gram IV, Azythromycin 500 mg 1 x 1 tablet, Ranitidine 2 x 50 mg IV

Hasil thorak foto: Kesan effuse pleural loculated

Istirahat tidur Klien mengatakan selama Batuk dan Demam dirasakan klien tidak dapat
beristirahat, dan kadang sulit untuk bisa tidur.
Persepsi- Kesadaran compos mentis, pasien tampak tenang. Orientasi orang,
Kognitif tempat dan waktu baik, tidak ada gangguan pada reflek. Keluhan nyeri
dirasakan pada Kepala skala 4/10, nyeri dirasakan terus menerus. Klien
berkomunikasi dengan baik menjawab pertanyaan dengan jelas.sulit
bernafas akibat batuk berlendir.
Persepsi diri Klien tampak tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan mudah, dan
dan konsep terbuka dalam menceritakan keluhan yang dirasakan.
 2

diri
Peran - Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang terdekat tidak ada masalah
hubungan dalam keluarganya. Klien dapat bekerja sama dalam proses keperawatan
hubungan dengan perawat dokter maupun pasien lain baik
Reproduksi - Menurut klien tidak mengalami gangguan dalam organ reproduksi,
seksualitas selebihnya tidak terkaji.
Koping - Klien masih tampak tenang menghadapi penyakitnya.
toleransi stres
Nilai - Klien beragam Islam, dan selalu melakukan ibadahnya walaupun sedang
keyakinan sakit.
 3

B. ANALISA DATA
No Data Masalah
Ds :
- Klien mengatakan panas Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
yg berulang, penumpukan sekret
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan
Do :
- KU tampak lemas
- Terpasang 02 (kanula
nasal )
- Nampak klien batuk
tidak efektif
- Pola napas cepat
- Suara ronchi
- TTV
TD :130/100
P :22
S : 38°C
N : 82

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Bersihan jalan  O:
napas tidak Observasi TTV
efektif b/d T:
penumpukan Posisi Semi fowler
sekret E:
Ajarkan teknik batuk efektif
K:
Pemeberian obat analgetik
- Nebulizer