ASUHAN KEPERAWATAN

NYERI
Ns. Novi Afrianti, M. Kep
Keperawatan Medikal Bedah I TA. 2019/2020
materi

• KONSEP NYERI
• ASUHAN KEPERAWATAN NYERI
– Pengkajian
– Diagnosa
– Perencanaan
– Implementasi
– Evaluasi
• Nyeri : alasan yg paling umum orang
mencari perawatan kesehatan
• Gejala yg paling sering terjadi, tapi paling
sedikit dipahami
• Nyeri bersifat subjektif, sumber frustasi baik
bagi klien maupun tenaga kesehatan
• Nyeri dapat merupakan faktor utama yg
menghambat kemampuan & keinginan
individu untuk pulih dari suatu penyakit.
 Pengertian
Nyeri menurut Para Ahli

Hidayat, 2008
American Medical IASP, 1979;2015
Association 2013
Kondisi perasaan tidak Pengalaman sensori dan Perasaan tidak nyaman
menyenangkan dan emosional yang tidak yang umumnya
bersifat subjektif menyenangkan akibat dari disebabkan oleh
kerusakan jaringan yang rangsangan yang kuat atau
aktual ataupun potensial merusak
KLASIFIKASI NYERI(MENURUT DURASI)
• Nyeri Akut
Nyeri yang terjadi
dalam proses yang singkat
dengan intensitas bervariasi
dan berlangsung untuk
waktu yang singkat (kurang
dari 6 bulan) serta akan
menghilang tanpa pengobatan
apabila area yang rusak telah
pulih kembali (Andarmoyo,
2013; Prasetyo, 2010
• Nyeri Kronik
Nyeri Konstan yang
Intermitern dan menetap
sepanjang suatu periode
waktu dan berlangsung dalam
intensitas bervariasi serta
biasanya berlangsung lebih
dari 6 bulan (Potter Perry,
2007).
Nyeri Berdasarkan Lokasi
• Periferal pain yang terdiri dari nyeri pada bagian
permukaan, dalam dan alihan (bukan pada sumber
nyerinya).
• Central pain, yakni nyeri yang terjadi akibat perangsangan
sistem saraf pusat dan batang otak
• Phsycogenic pain, yakni nyeri yang terjadi akibat faktor
psikologis
• Radiating pain, yakni nyeri yang terjadi dan meluas ke
jaringan sekitar.
• Panthom pain, yakni nyeri pada bagian tubuh yang sudah
tidak ada lagi, seperti akibat amputasi.
Nyeri berdasarkan Sifat
• Insidentil, yakni nyeri yang terjadi dan
menghilang secara tiba-tiba.
• Steady, yakni nyeri yang menentap dan terjadi
dalam kurun waktu yang relatif lama.
• Paroxysmal, yakni nyeri dengan intensitas
tingi dan rasa sakit yang kuat dan menyiksa.
• Intractable pain, yakni nyeri yang resisten
dengan obat.
Berdasarkan Intensitas

• Nyeri ringan, yakni nyeri dengan

taraf dan intensitas ringan
• Nyeri sedang, yakni nyeri dengan
taraf dan intensitas sedang
• Nyeri berat, yakni nyeri dengan
taraf dan intensitas berat.
Mekanisme Nyeri
Mekanisme Nyeri
Transduksi adalah rangsang nyeri diubah menjadi
depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi
impuls saraf. Transmisi, saraf sensoris perifir yang
melanjutkan rangsang ke terminal di medula spinalis
disebut sebagai neuron aferen primer, jaringan saraf yang
naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus
disebut neuron penerima kedua, neuron yang
menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut
neuron penerima ketiga. Modulasi nyeri dapat timbul di
nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal.
Modulasi ini dapat menghambat atau memberi
fasilitasi. Persepsi, nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor
subyektif, walaupun mekanismenya belum jelas
 Fase pengalaman Nyeri

Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

1. Pada fase ini memungkinkan seseorang
belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut.
2. Peran perawat dalam fase ini sangat penting,
terutama dalam memberikan informasi pada
klien.
Fase sensasi (terjadi saat nyeri
terasa)
1. Fase ini terjadi ketika klien merasakan
nyeri.
2. Nyeri bersifat subyektif, maka tiap
orang dalam menyikapi nyeri juga
berbeda-beda.
3. Toleraransi terhadap nyeri juga akan
berbeda antara satu orang dengan
orang lain.
 Fase akibat (terjadi ketika nyeri
berkurang atau berhenti
1. Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang.
2. Masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena
nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien
mengalami gejala sisa pasca nyeri.
3. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka
respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah
kesehatan yang berat.
4. Perawat berperan dalam membantu memperoleh
kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan
kemungkinan nyeri berulang.
Proses Keperawatan Nyeri

PENGKAJIAN

EVALUASI DIAGNOSA

TINDAKAN RENCANA
PENGKAJIAN NYERI
Keluhan Nyeri?
Tidak

Ya
• “Apa yang dikatakan pasien” merupakan sumber
data utama nyeri. Percayai apa yang dikatakan
pasien, ekspresi nyeri yang berkurang tidak berarti
bahwa nyeri tidak ada.
• Harus ada guideline yang akan digunakan dalam
melakukan asesmen nyeri
• Guideline yang ada harus bisa diterapkan dalam
asesmen nyeri
• Nyeri yang dirasakan seseorang akan berbeda-beda
• Perlu dibuat guideline secara spesifik untuk masing-
masing kelompok umur
• Pada pasien dewasa guideline bisa digunakan secara
umum pada pasien diatas usia 19 tahun
• Ada penyakit-penyakit tertentu yang memerlukan
guideline khusus
Guideline PQRST untuk Pengkajian Nyeri
1. P : Provokatif / Paliatif : Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah
karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.

2. Q : Qualitas / Quantitas: Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana

rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa
benda berat, diris-iris, dll.

3. R : Region / Radiasi: Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan /

ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?

4. S : Skala Seviritas: Skala nyeri biasanya menggunakan angka 0-10

5. T : Timing: Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..?

Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi
secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?
 O P Q
(onset) (Provokes) (Quality)

R
(Region/Radiation)
S T
(Severity) (Treatment)

U
(Understanding/Impact of you)
V
(Value)
 Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi, muram ogah-ogahan 1
FACE Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Ekstrimitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah, resah, tegang 1
LEG Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat , maju mundur, tegang 1
Activity Menekuk/posisi tubuh meringkuk, kaku atau menyentak 2
Tangisan Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur ) 0
Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali 1
Cry Menangis tersedu-sedu, mejerit, terisak-isak, menggerutu berulang-ulang 2

Kemampuan Senang, santai 0

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau berbicara, dapat dialihkan 1
ditenangkan
Consolability Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi 2

 0 : tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan  4 – 6 : nyeri sedang

Skor Total  7-10 : nyeri berat
1. Skala Nyeri
2. Lokasi Nyeri

3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri..................yang lalu.
b. Berapa Lama terjadinya nyeri : ....................
c. Kekerapan terjadinya nyeri :
 Sering, setiap ...........................................
 Kadang-kadang, setiap ............................
 Jarang , setiap ..........................................
4. Skala Nyeri selama 4 minggu terakhir
5. Skala rata-rata 4 minggu terakhir
6. Penyebab / provokasi rasa nyeri
a. ....................................................................................................
b. .................................................................................................
7. Deskripsi rasa nyeri Score
 Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau penurunan rasa sakit  0
 Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri  -1
 Nyeri terus menerus, dengan serangan hebat mendadak  +1
 Nyeri Ringan dengan muncul serangan nyeri sedang  +2

8. Apakah nyeri menjalar?  tidak  ya, dari..............ke arah ...........

Jika ya berikan skor : +2
9. Jawab pertanyaan berikut dengan memberi tanda centang / Isi sesuai keluhan
pasien

Tidak pernah (0)

Kadang-kadang

Sangat sering
Jarang Sekali

(5)
(1)

(2)

(4)
Jarang

Sering
(3)
Pertanyaan / Pernyataan

Adakah rasa terbakar di daerah nyeri

Adakah rasa geli atau seperti tertusuk (kesemutan) di
lokasi nyeri
Apakah tekanan ringan (baju, selimut) bisa
menimbulkan rasa nyeri
Adakah serangan nyeri mendadak seperti tersengat
listrik
Apakah sensasi dingin atau hangat menimbulkan nyeri

Apakah tekanan ringan jari menimbulkan nyeri

Total Skor
10. Penyakit Penyerta ?  tidak  ya, ....................................
11. Riwayat pengobatan nyeri: Jenis obat ......... Lamanya ......
12. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri
 tidak membantu  kadang membantu  cukup membantu  sangat membantu

13. Nyeri memburuk pada saat:  pagi  siang  malam

14. Apakah Nyeri mengganggu tidur?  tidak  kadang-kadang mengganggu  sangat
mengganggu
15. Riwayat trauma sebelumnya ?  tidak  ya, ....................
16. Skala / tingkat kenyamanan nyeri yang diharapkan
Kesimpulan:
1. Skala Nyeri : .............
2. Derajat Nyeri :
 ringan (skala 1-3)  sedang (skala 4-6)  berat (skala 7-10)
3. Tipe Nyeri :
 nosiseptik  neuropatik  inflamatorik  campuran
4. Sifat nyeri :
 akut (kurang 6 bulan)  kronis (lebih dari 6 bulan)
 Intensitas Monitoring
Waktu Evaluasi / Monitoring
Skala Nyeri 0-3 Tiap 24 jam
Skala Nyeri 4-6 Tiap shift
Skala Nyeri 7-9 Tiap 1 jam
Skala Nyeri 10 Tiap 15 menit
Penatalaksanaan Nyeri
Farmakologis
– Efektif untuk nyeri sedang sampai berat
– Analgesik : narkotik non narkotik
– Pengobatan nyeri harus dimulai dari
analgesik yang paling ringan sampai ke
analgesik yang paling kuat.
– Bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan pasien untuk mengontrol
nyerinya secara mandiri
Nonfarmakologi
• Metode nonfarmakologi lebih simple,
efektif dan tanpa efek yang merugikan.
• Contohnya: Relaksasi, distraksi,
pergerakan dan perubahan posisi,
massage, hidroterapi, terapi
panas/dingin, musik)
 Nyeri
Hilang
Nyeri
berkurang
Nyeri
TERIMAKASI