Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1.

Libatkan keluarga untuk

otak. tindakan membantu memahami /
keperawatan memahamkan informasi
Definisi:Berisiko mengalami penurunan selama 3 x 24 jam, dari / ke klien
sirkulasi jaringan otak yang dapt diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan
mengganggu kesehatan. mampu untuk klien dengan penuh
berkomunikasi lagi perhatian
Batasan karateristik: dengan kriteria 3. Gunakan kata-kata
 Massa tromboplastin parsial hasil: sederhana dan pendek
abnormal  dapat dalam komunikasi
 Massa protrombin abnormal menjawab dengan klien
sekmen ventrikal kiri akinetik. pertanyaan 4. Dorong klien untuk
 Ateroklerosis aerotik yang mengulang kata-kata
 Diseksi arteri diajukan 5. Berikan arahan / perintah
 Fibrilasi atrium perawat yang sederhana setiap
 Tumor otak  dapat interaksi dengan klien
 Stenosis karotid mengerti dan 6. Programkan speech-
 Aneunisme serebri memahami language teraphy
 Koagulopati(mis.,anemia sel sabit) pesan-pesan 7. Lakukan speech-
 Kardiomiopati diatasi melalui language teraphy setiap
 Koagulasi intravaskular gambar interaksi dengan klien
diseminata  dapat
 Embolisme mengekspres
 Trauma kepala ikan
 Hierkolesterolemia perasaannya
 Hipertensi secara verbal
 Endokarditis infeksi maupun
 Katup prostetik mekanis nonverbal
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardium
 Sindrom sick sinus
 Penyalah gunaan zat
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait terapi
(bypass kardiopulmunal,obat)

Setelah dilakukan NIC :

2.Resiko jatuh tindakan Intrakranial Pressure
keperawatan selama (ICP) Monitoring (Monitor
3 x 24 jam, tekanan intrakranial)
diharapkan suplai  Berikan informasi kepada
aliran darah keotak keluarga
lancar dengan  Set alarm
kriteria hasil:  Monitor tekanan perfusi
NOC : serebral
Circulation status  Catat respon pasien terhadap
Tissue Prefusion : stimuli
cerebral  Monitor tekanan intrakranial
Kriteria Hasil : pasien dan respon neurology
 1. mendemonstrasi terhadap aktivitas
kan status  Monitor jumlah drainage
sirkulasi yang cairan serebrospinal
ditandai dengan Monitor intake dan output
: cairan
Tekanan systole  Restrain pasien jika perlu
dandiastole dalam  Monitor suhu dan angka
rentang yang WBC
diharapkan  Kolaborasi pemberian
Tidak ada antibiotik
ortostatikhipertensi Posisikan pasien pada posisi
Tidk ada tanda semifowler
tanda peningkatan  Minimalkan stimuli dari
tekanan intrakranial lingkungan
(tidak lebih dari 15 Terapi oksigen
mmHg) 1. Bersihkan jalan
2. mendemonstrasi nafas dari sekret
kan kemampuan 2. Pertahankan jalan
kognitif yang nafas tetap efektif
ditandai dengan: 3. Berikan oksigen
 berkomunikasi sesuai intruksi
dengan jelas dan 4. Monitor aliran
sesuai dengan oksigen, kanul
kemampuan oksigen dan
 menunjukkan sistem humidifier
perhatian, 5. Beri penjelasan
konsentrasi dan kepada klien
orientasi tentang
 memproses pentingnya
informasi pemberian
 membuat keputusan oksigen
dengan benar 6. Observasi tanda-
3. menunjukkan tanda hipo-
fungsi sensori ventilasi
motori cranial 7. Monitor respon
yang utuh : klien terhadap
tingkat pemberian
kesadaran oksigen
mambaik, tidak 8. Anjurkan klien
ada gerakan untuk tetap
gerakan memakai oksigen
involunter selama aktifitas
dan tidur

3.Resiko kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan NIC : Pressure

Definisi:Perubahan/ gangguan/ epidermis tindakan perawatan Management
dan /atau dermis selama 3 x 24 jam,  Anjur
Batasan karateristik: diharapkan pasien kan
 Kerusakan lapisan kulit(dermis) mampu mengetahui pasien
 Gangguan permukaan dan mengontrol untuk
 kulit(epidermis) resiko dengan mengg
 Infasi struktur tubuh kriteria hasil : unaka
Faktor yang berhubungan : NOC : Tissue n
 Eksternal Integrity : Skin and pakaia
- Zat kimia,radiasi Mucous Membranes n yang
- Usia yang ekstrim Kriteria Hasil : longga
- Kelembapan  Integritas r
- Hipertermi,hipotermia kulit yang  Hinda
- Faktor mekanik(mis., gaya baik bisa ri
gunting{shearing forces} dipertahanka keruta
- Medikasi n (sensasi, n
- Lembap elastisitas, padaa
- Imobilitasi fisik temperatur, tempat
 Internal hidrasi, tidur
- Perubahan status cairan pigmentasi)  Jaga
- Perubahan pigmentasi  Tidak ada kebers
- Perubahan turgor luka/lesi ihan
- Faktor perkembangan pada kulit kulit
- Kondisi  Perfusi agar
ketidakseimbangannutrisi
jaringan baik tetap
(mis.,obesitas emasiasi)
 Menunjukka bersih
- Penurunan sirkulasi
n dan
- Kondisi gangguan
pemahaman kering
metabolik
dalam proses  Mobili
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
perbaikan sasi
kulit dan pasien
mencegah (ubah
terjadinya posisi
sedera pasien
berulang )
 Mampu setiap
melindungi dua
kulit dan jam
mempertaha sekali
nkan  Monitor
kelembaban kulit akan
kulit dan adanya
perawatan kemeraha
alami n
 Oleskan
lotion
atau
minyak/ba
by oil
pada
derah
yang
tertekan
 Monitor
aktivitas
 dan
mobilisasi
pasien
 Monitor
status
nutrisi
pasien
 Memandi
kan
pasien
dengan
sabun dan
air hangat