KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

BORANG PENILAIAN WAHANA

PKM SATELIT

Nama Sarana : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................
No Telpon/Faximili : .............................................................................................................
Alamat Email : .............................................................................................................
Jenis Puskesmas (PKM) : ʘ PKM Rawat jalan( )
ʘ PKM Rawat inap ( )
Akreditasi PKM : Sudah / belum
Jarak dari PKM Utama : .........................km

Kelengkapan Dokumen Penilaian : ʘ Profil RS/Puskesmas ( )

ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir ( )

ʘ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta

Internsip ( )

Keterangan: *) berilah tanda X

A. INSTRUMEN

N Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

o
1 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas

2. Pimpinan Wahana berkomitmen dalam PIDI (membuat surat

pernyataan diatas materai 6000 )

3. Program PIS-PK

4. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. KIA/KB

b. Gizi

c. Kesehatan lingkungan

d. Promosi Kesmas

e. Pemberantasan penyakit menular

5. SDM

1. Jumlah SDM

a. Jumlah SDM tetap

b. Jumlah SDM tidak tetap

2. Dokter Umum (tetap/tidak tetap)

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

N Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

o
3. Perawat (tetap/tidak tetap)

4. Bidan (tetap/tidak tetap)

5. Apoteker (tetap/tidak tetap)

6. Teknisi Laboratorium (tetap/tidak tetap)

7. Tenaga kesehatan lainnya

7 Fasilitas Penunjang Medik

1. Lab. Sederhana

2. Apotek/Farmasi

3. Lainnya

8 Jumlah kunjungan perhari

1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap

9 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan

B. Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas

2 Polindes ………………………….

3 Posyandu

C. Kesimpulan

.......................................................................................................................
.....................

.......................................................................................................................
....................

............................., 2020

Pelaksana Penilai
KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

KIDI Provinsi/Sekretariat PIDI Provinsi