KARTU KONTROL KARTU KONTROL

RS MUTIARA SORONG RS MUTIARA SORONG

NAMA : ……………………………………………………… NAMA : ………………………………………………………

UMUR : ……………………………………………………… UMUR : ………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………………
NO. KARTU : ……………………………………………………… NO. KARTU : ………………………………………………………
DIAGNOSA : ……………………………………………………… DIAGNOSA : ………………………………………………………
Telah berobat di Poli ……………………….. RS MUTIARA pada Telah berobat di Poli ……………………….. RS MUTIARA pada
tanggal ……./……./……… dan kembali berobat Tanggal tanggal ……./……./……… dan kembali berobat Tanggal
……./……../………. . ……./……../………. .
Sorong, Sorong,
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

NIP. NIP.

KARTU KONTROL KARTU KONTROL

RS MUTIARA SORONG RS MUTIARA SORONG

NAMA : ……………………………………………………… NAMA : ………………………………………………………

UMUR : ……………………………………………………… UMUR : ………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………………
NO. KARTU : ……………………………………………………… NO. KARTU : ………………………………………………………
DIAGNOSA : ……………………………………………………… DIAGNOSA : ………………………………………………………
Telah berobat di Poli ……………………….. RS MUTIARA pada Telah berobat di Poli ……………………….. RS MUTIARA pada
tanggal ……./……./……… dan kembali berobat Tanggal tanggal ……./……./……… dan kembali berobat Tanggal
……./……../………. . ……./……../………. .
Sorong, Sorong,
Dokter yang merawat Dokter yang merawat

NIP. NIP.