Nama Sekolah :
NPSN :
Akreditasi : 1. 2. Tahun:
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Kepala Sekolah :
No Kontak :
Nama Sekolah Imbas :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Petunjuk Pengisian Instrumen:
1. Instrumen ini untuk mengetahui kondisi awal sekolah rujukan terkait implementasi
pembelajaran tematik, HOTS, mengintegrasikan PPK dan literasi.
2. Instrumen diisi oleh pendamping berdasarkan wawancara, pengamatan, dan
pengecekan dokumen, BUKAN oleh sekolah
3. Beri tanda centang pada (4) jika pelaksanaannya sangat baik, (3) jika sudah baik, (2)
cukup baik, dan (1) kurang baik
4. Subkomponen yang cukup baik atau kurang baik perlu diberikan pendampingan yang
lebih serius
5. Subkomponen yang sudah baik dan sangat baik perlu diberikan pendampingan untuk
pengembangan sesuai modul
6. Ruang Catatan diisi dengan aktivitas pendampingan yang dilakukan kepada sekolah
SKOR
NO KOMPONEN Ket
4 3 2 1
PEMBELAJARAN
1 PEMBELAJARAN TEMATIK
4 3 2 1
2 PEMBELAJARAN HOTS
4 INTEGRASI LITERASI
DALAM PEMBELAJARAN
4 3 2 1
b. Menerapkan metode yang dapat
mengembangkan kemampuan literasi
peserta didik
5 PEMANFAATAN SUMBER
BELAJAR
c. Memanfaatkan Narasumber
6 PEMBELAJARAN BERBASIS
TIK
SKOR
NO KOMPONEN Ket
4 3 2 1
a. Memanfaatkan komputer dan LCD untuk
menampilkan berbagai sumber belajar
kepada peserta didik
Jumlah
RUANG CATATAN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
____________________ __________________________
NIP. NIP