Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PONDOK PESANTREN MUGOMULYOMADRASAH

ALIYAH AL-HUDA AL-ILAHIYAH


Akta notaris 10
Sekertariat:Jl Pendidikan Rt 2/01 Mugomulyo Sungai Batang INHIL Riau

Benteng 2019

Nomor : / / /2019
Hal : Pengobatan/Pelayanan
Kpd
Yth Kepala UPT PKM Benteng
Di
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Bersama ini kami sampaikan Bahwa :
Murid/siswa/i
Nama :
TTL :
JK :
Kelas :
Alamat :
Murud/siswa/I tersebut di atas ingin mendapatkan pengobatan/pelayanan kesehatan di UPT
PKM Benteng kec.sei.Batang
Demikianlah surat ini disamapaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Kepala MA Guru UKS

FATHUL MU’IN, S.Pd AGUS FARID

Anda mungkin juga menyukai