ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “CIROSIS

HEPATIS”

DI RUANG MELATI LANTAI III RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

A. PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku/bangsa :
Status Pernikahan :
Agama/Keyakinan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medik :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat Penanggung Jawab :
II. KELUHAN UTAMA
Contoh : Nyeri di daerah perut

yang actual atau mengancam jiwa ambil hanya satu saja

III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
CONTOH :
Klien mengatakan datang ke rumah sakit umum daerah (RSUD) dr. Soekardjo Kota
Tasikmalaya pada tanggal 14 Januari 2013 jam 20.21 dengan keluhan ± 1 bulan perut membesar
dan terasa nyeri lanjutkan gejala yang lainnya sehingga klien masuk RS, contoh : disertai mual
muntah, kepala pusing, badan lemas serta nafsu makan menurun.
Pada saat dikaji pada tanggal 25 Januari 2013 jam 13.00 Klien mengeluh nyeri pada perut
bagian kanan sebelah atas, nyeri terasa ditusuk-tusuk. Nyeri menyebar di seluruh area perut.
Nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang jika diistirahatkan dengan skala nyeri 5 dari
rentang 0-10 yaitu nyeri sedang. Nyeri timbul setiap 2 jam dengan durasi nyeri ±2 menit, pada
saat nyeri klien tampak meringis dan melokalisir area nyeri di daerah perut bagian kanan. Jika
ada keluhan lain, tambahkan sesuai dengan keadaan klien waktu itu. Contoh : selain itu klien
juga mengatakan perut terasa membesar, ada mual, demam hilang timbul, nafsu makan menurun
dan kepala terasa pusing.
1. Lokasi
2. Kualitas
3. Kuantitas/beratnya
4. Kronologis
5. Kejadian yang memperberat keluhan
6. Kejadian yang memperingan keluhan
7. Gejala klinik yang menyertai

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Contoh :
klien tidak pernah mengalami penyakit menular seperti TBC dan hepatitis. Klien juga tidak
pernah menderita penyakit yang dapat diturunkan seperti hipertensi dan diabetes mellitus. Klien
hanya mengalami nyeri perut biasa yang bisa sembuh dengan hanya diobati dengan obat warung
jika pernah maka contoh : klien menderita penyakit hipertensi dan di obati secara rutin dengan
melakukan kontrol ke poliklinik dalam rsud dokter soekardjo

Riwayat Penyakit Dahulu(RPD) adalah catatan tentang penyakit dan pengobatan yang dialami
pasien pada masa lalu, merupakan informasi yang dapat menambah keterangan penyakit
sekarang dan atau yang berpengaruh terhadap pengelolaan pasien.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Contoh :
Menurut penuturan klien, di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
hepatitis dan TBC. Di keluarga juga tidak ada yang mengalami penyakit yang dapat diturunkan
seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
Jika ada yang mendrita sesuai kriteria diatas, buatlah Genogram jika penderita adalah anak,
maka dibuat genogram untuk mengetahui pola asuh, lingkunga keluarga, riwayat kekerasan dsb

Include information about parent, siblings, maternal and paternal, grandparents and aunts and
uncles major disease of importance :
1. diabetes,
2. hypertension,
3. ischemic heart disease,
4. stroke, kidney disease,
5. tuberculosis,
6. cancer,
7. arthritis,
8. hematologic disorders,
9. mental illness . (Menurut American Health Assesment (2016

4. Riwayat Psikososial
Contoh :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan petugas, klien juga dapat
beriteraksi dengan keluarga serta pasien yang lainnya. Hubungan klien dengan masyarakat baik,
dibuktikan dengan adanya tetangga yang menengok klien di rumah sakit.

5. Riwayat Psikologis
Contoh :
 Klien mengeluh takut penyakitnya akan semakin parah. Ekspresi klien tampak khawatir dan
selalu bertanya tentang keadaan penyakitnya secara berulang-ulang. Klien berharap akan cepat
sembuh dan menjalankan kembali perannya sebagai seorang kepala rumah tangga.
Dapat dijabarkan per point seperti ideal diri, konsep diri dan sebagainya sesuai form dari
kampus

6. Riwayat Spiritual
Contoh :
Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadahnya. Selama sakit klien tetap menjalankan
ibadahnya walau terbatas di tempat tidur. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Support
system dari keluarga dirasakan klien baik, dibuktikan keluarga selalu mendampingi klien dan
selalu berdoa untuk kesembuhannya

IV. Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi
KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
Selera makan 1 porsi habis ±1/2 porsi habis
Menu makan dalam 24 jam Nasi, lauk pauk, sayuran Nasi, lauk pauk, sayuran
Frekuensi makan dalam 24 jam 3x/hari 3x/hari
Makanan yang disukai Semua makanan suka Semua makanan suka
Makanan Pantangan Tidak ada yang dipantang Diet rendah lemak
Pembatasan pola makan Tidak dibatasi Tidak dibatasi
Cara makan Mandiri Dibantu keluarga
Gangguan Tidak ada Mual dan nafsu makan
menurun
Ritual sebelum makan Berdoa Berdoa

2. Cairan
KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
a. Minum
Jenis minuman yang Air putih, air teh Air putih
dikonsumsi
Dalam 24 jam
Frekuensi minum 7-8 gelas/hari ±5-6 gelas/hari
 Jumlah/24 jam ±2000cc/24 jam (jika 1 gelas ±1500cc/24 jam (jika 1 gelas
=250cc) =250cc)
b. Cairan Intravena
Jenis Tidak terpasang NACL 0.9% 21 TPM
Jumlah cc/24 jam Tidak terpasang 1500 CC/24 JAM
Rumus = cairan yang
dibutuhkan x factor tetes
(makro 20, mikro 60) / waktu
(24) x 60 menit
Contoh
Jika dibutuhkan
1500cc/24jam makro maka :
1500 x 20 = 30000 / =1440
Hasil 20,83 dibulatkan 21
tetes/menit

3. Output/Eliminasi
KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
a. BAB
- Tempat pembuangan Toilet/WC WC/dibantu
- Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Kesulitan dan cara Tidak ada kesulita Tidak ada kesulitan
menanganinya
- Obat-obatan untuk Tidak menggunakan Tidak menggunakan obat
mempelancar BAB obat
Jika ada Diare, Hitung cc cairan
b. BAK
- Tempat pembuangan Toilet/WC Catheter
- Frekuensi 5-6 x/hari ±2000-2500cc
1368-2736cc
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Kesulitan dan cara Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
menanganinya
 - Obat-obatan untuk Tidak menggunakan Tidak menggunakan
memperlancar BAK Obat Obat
c. IWL Rumus = BB x 15 Contoh : BB 50kg x 15 = 750cc/24 jam
cc/24 jam
Balance cairan Intake =
minum 1500cc + infus 1500 cc = 3000 cc
output =
urine 2500 + iwl 750 = 3250 cc
intake 3000 – output 3250 = -250cc
simpulkan apakah itu Kelebihan /
kekurangan cairan supaya dapat diambil
sebagadi data dalam penegakan diagnose
4. Istirahat/Tidur
KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
Apakah cepat tidur Bisa tidur cepat Bisa tidur cepat

Jam Tidur
- Siang Pukul 13.00-14.00 Pukul 13.00-14.00
±1-2 Jam/hari ± 1-2 jam/hari
- Malam Pukul 21.00-05.00 Pukul 21.00-05.00
±7-8 jam/hari ±7-8 jam/hari
Apa yang dilakukan bila tidak Menonton TV Mengobrol bersama
dapat tidur Istri
Apakah tidur secara rutin Tidur secara rutin Tidak menentu

5. Olah Raga
KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
Program Olah Raga tertentu Tidak deprogram Tidak deprogram
Jenis Tidak tentu Belum pernah
Berapa lama melakukan Tidak tentu Belum pernah
Perasaan setelah melakukan olah - Belum pernah
raga
V. Rokok/Alkohol dan Obat-obatan
Klien mengatakan pada saat sehat klien adalah seorang perokok. Namun klien belum pernah
mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang. Klien hanya pernah mengkonsumsi obat-obatan
warung ketika klien merasa sakit

VI. Personal Hygiene

KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
1. Mandi
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Cara Dibasuh Di washlap
- Alat Mandi Sabun Sabun
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Lemas
- Mandiri/dibantu Mandiri Dibantu keluarga
2. Cuci Rambut
- Frekuensi 1x/minggu 1x selama sakit
- Alat Shampoo Sabun mandi
- Mandiri/Dibantu Mandiri Dibantu keluarga
3. Gunting kuku
- Frekuensi ±1x/2minggu ±1x selama sakit
- Cara Digunting sendiri Dibantu keluarga
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Cara Disikat sendiri Dibantu keluarga

VII. Aktivitas/Mobilitas Fisik

KONDISI SAAT SEHAT SAAT SAKIT
Kegiatan sehari-hari Bekrja dan berkebun Berlatih bergerak
Namun banyak istirahat
Pengaturan jadwal harian Tidak dijadwal Tidak dijadwal

Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak menggunakan Tidak menggunakan

Alat bantu Alat bantu
Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada kesulitan Lemas
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. KEADAAN UMUM
contoh :
Klien tampak lemas, penampilan klien cukup bersih.
Berat badan sehat ±57 Kg
Berat badan saat sakit 55,9 kg
Kesadaran klien composmentis, E (Eyes) 4 = membuka mata spontan, M (motoric) 6 = mengikuti
perintah, V (verbal) 5= orientasi baik, jumlah 15

II. TANDA-TANDA VITAL

Suhu : 36,7ºC
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Setelah ttv, pemeriksaan persistem dengan metode : INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI,

AUSKULTASI

III. SISTEM PERNAFASAN

1. Hidung
Posisi dan bentuk hidung klien simetris, tidak terdapat secret/cairan pada hidung, tidak terdapat
cuping hidung dan tidak terdapat nyeri didaerah lakrimaris pada saat di palpasi. TULIS JIKA
ADA LUKA/LUKA OPERASI DAN KEADAAN LUKA
2. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak terdapat kaku
pada leher. TULIS JIKA ADA LUKA/LUKA OPERASI DAN KEADAAN LUKA
3. Dada
Pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada pada saat klien bernafas, pergerakkan
dada seimbang antara dada sebelah kiri dan sebelah kanan, Jika ada luka/lesi/luka operasi,
sebutkan didaerah mana dan kaji keadaan luka dengan lengkap serta kemungkinan tanda infeksi
tidak terdapat nyeri di daerah dada, terdapat suara resonan pada saat perkusi pada daerah dada
kiri dan kanan paru. Nafas klien tampak terengah. Suara nafas wheezing
IV. SISTEM CARDIOVASKULER
Konjungtiva merah muda, tidak terdapat pelebaran vena jugularis, suara jantung lub dup, irama
reguler S1, S2, tidak terdapat suara tambahan seperti murmur dan gallops,

V. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera : tidak ikterik
2. Bibir
Warna bibir cokelat, mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat lessi pada bibir,
tidak terdapat kelainan seperti labioschizis,
3. Mulut
Warna gusi cokelat, tidak terdapat stomatitis, gusi bengkak dan kemerahan, tidak terdapat
kelainan seperti palatoshizis, jumlah gigi 31 buah, terdapat gigi yang tanggal pada graham atas
sebelah kanan, klien mampu menelan dengan baik saat minum/makan, keadaan lidah bersih dan
dapat digerakkan ke segala arah.
4. Abdomen
Pada saat dikaji, Bentuk abdomen buncit, terdapat peningkatan vena di area abdomen, Jika ada
luka/lesi/luka operasi, sebutkan didaerah mana dan kaji keadaan luka, panjang dan lebar luka
serta kedalamannya dengan lengkap serta kemungkinan tanda infeksi bising usus 8x/menit ,tidak
terdapat massa pada area gaster dan colon, terdapat penumpukkan cairan di area abdomen, pada
saat di palpasi dengan teknik ballottement/ pemeriksaan tekanan yang mendadak, terdapat
perpindahan cairan yang mengindikasikan adanya acites. Turgor kembali dalam 4 detik, tidak
terdapat nyeri tekan di area gaster, pada saat di perkusi terdapat suara thympany kalau kembung
hyperthympani
5. Anus
Di daerah anusnya tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lessi dan nyeri di daerah anus, tidak
terdapat perdarahan pada waktu buang air besar JIKA ADA LUKA DAN ADA BENJOLAN,
TULIS DAN JELASKAN KEADAANNYA

VI. SISTEM SARAF

1. System cerebral
a. Status mental
Klien dapat waktu dengan menyebutkan hari jumat, orientasi klien baik, terbukti klien dapat
menyebutkan kalau sekarang klien sedang berada di rumah sakit. Saat berkomunikasi dan
berinteraksi, perhatian klien baik dan dapat merespon pertanyaan pengkaji. Klien dapat
berhitung hitungan sederhana seperti 5+5=10
 b. Kesadaran
Kesadaran klien composmentis
c. Bicara
Kemampuan bicara klien baik, terbukti ketika komunikasi klien mampu menjawab
pertanyaan pengkaji dengan benar dengan kata-kata yang jelas.

2. Fungsi cranial
a. Nervus I (olfactorius)
Klien dapat membedakan antara bau kopi dan kayu putih tanpa harus melihat
b. Nervus II (opticus)
Penglihatan klien baik, hal ini dibuktikan dengan klien objek dapat membaca objek yang
diberikan pengkaji dalam jarak 1 meter tanpa alat bantu. Klien dapat melihat objek (pulpen)
yang digerakkan pengkaji kearah kanan dan kiri klien dalam jarak 30 cm tanpa harus
menoleh
c. Nervus III, IV, VI (oculamotorius, trochlearis, abducens)
Klien dapat membuka dan menutup mata , pupil mata berkontraksi saat dirangsang dengan
cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya keatas, bawah, kiri dan kanan
d. Nervus V (trigeminus)
Klien dapat membuka dan menutup rahangnya, klien dapat menggerakkan rahangnya kekiri
dan kekanan , klien dapat mengedipkan matanya saat diusapkan kapas kedekat kelopak mata
klien
e. Nervus VII (facialis)
Klien dapat mengernyitkan wajahnya, ekspresi klien sesuai dengan stimulus yang ada.
Terbukti ketika diajak mengobrol, klien tampak bahagia. Klien dapat menyebutkan dan
merasakan rasa manis, asam, pahit dan asin
f. Nervus VIII (acusticus)
Klien dapat mendengar suara gesekkan jari pemeriksa
g. Nervus IX dan X (glosopharingeus dan vagus)
Reflex menelan baik, dibuktikan pada saat ditekan di posterior pharing, terdapat rfleks
menelan. Ovula bergerak saat klien mengatakan “ah”
h. Nervus XI (assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu secara bergantian antara bahu kanan dan kiri, klien dapat
menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri
i. Nervus XII (hypoglosus)
 Klien dapat menjulurkan lidahnya, gerakkan lidah bebas ke segala arah, klien mampu
mendorong lidahnya kearah pipi kanan dan kiri dari dalam dan klien mampu mengeluarkan
dan memasukkan lidahnya dengan cepat
3. Fungsi Motorik
Klien dapat menggerakkan kaki dan tangan klien ke segala arah (fleksi, ekstensi, abduksi dan
rotasi)
4. Fungsi Sensorik
Klien dapat merasakan sensasi nyeri saat dirangsang dengan cubitan dan klien tampak meringis.
Tidak terdapat gerakkan abnormal seperti Parkinson,
5. Fungsi cerebellum
Anggota tubuh klien dapat digerakan sesuai dengan keinginan klien, seperti makan dan
memegang benda. Klien dapat menjaga keseimbangannya saat berdiri.
6. Reflex
Reflex otot biseps : baik, terlihat gerakan flexi pada otot biseps saat diuji dengan hammer
Reflex otot triseps : baik, terlihat gerakan flexi pada sikut, terasa tarikan otot triseps setelah diuji
dengan hammer
Reflex tendon patella ; baik, terlihat gerakan ekstensi pada lutut saat diuji dengan hammer
Reflex tendon achiles : baik, teraba gerakan plantar flexi kaki yang mendorong tangan kiri
pemeriksa setelah diuji dengan hammer
7. Iritasi meningens
Tidak terdapat kaku kuduk pada saat kepala klien ditekukkan kearah dada. Tidak terdapat kernig
sign saat paha diflexikan 90º, tidak ada tahahan. Tidak terdapat brudinski I (neck sign) saat
dagu diflexikan ke dada tidak terdapat tahanan yang diikuti fleksi sendi lutut dan panggul. Tidak
terdapat brudinski II (collateral leg sign) saat tungkai difleksikan pada sendi lutut. Tidak
terdapat lesaque sign saat tungkai diangkat lurus dan dibengkokkan 70º.

VII. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala
Betuk ovale, tidak terdapat massa atau benjolan di area kepala, kepala klien tampak bersih dan
tidak terdapat oedema/hematoma didaerah kepala
2. Vertebrae
Bentuk simetris, dapat digerakkan kekiri dan kekanan, dapat digerakkan keatas dan kebawah,
tidak terdapat bentuk abnormal seperti lordosis dan kiposis
3. Pelvis
 Test brodie-trendelenburg baik : saat dilakukan pengikatan pada paha oleh tourniquet dank lien
disuruh mengangkat tungkai dan berdiri, tidak terdapat tanda-tanda varises seperti pembesaran
dan pelebaran vena
4. Lutut
Ballottement test : baik, ketika patella didorong kearah femur, patella kembali keposisi
semula/tidak terdapat cairan berlebih pada patella
Mc Murray Test ; baik, saat lutut dirotasikan, tidak terdapat suara klik, tidak terdapat kekakuan
pada sendi lutut, lutut dapat difleksikan.
5. Kaki
Klien dapat berdiri tanpa alat bantu, dapat melangkahkan kakinya maju dan mundur, terdapat
oedema disekitar tungkai, tidak terdapat pruritus , Jari-jari kaki lengkap, tidak terdapat
deformitas jaringan
tidak terdapat deformitas jaringan pada ekstremitas bawah. Kekuatan otot ekstremitas bagian
Kekuatan otot ekstremitas bawah 4I4, klien dapat memberikan tahanan lemah.
6. Bahu
Bahu klien dapat diangkat secara bergantian antara bahu kanan dan kiri serta dapat menahan
tahanan yang diberikan pengkaji
7. Tangan
Klien dapat menggerakkan tangannya kesegala arah, klien dapat memegang benda tanpa
terjatuh, klien dapat memberikan tahanan yang diberikan pengkaji secara penuh. Jari-jari tangan
lengkap, tidak terdapat gerakkan abnormal seperti tangan yang bergetar tanpa bisa dikontrol.
Tidak terdapat deformitas, kekuatan extremitas atas 5I5 klien dapat memberikan tahanan secara
penuh.
Jika ada luka/lesi/luka operasi/nyeri/kelemahan, sebutkan didaerah mana dan kaji keadaan luka
dengan lengkap serta kemungkinan tanda infeksi, jika ada oedem tuliskan

VIII. Sistem Integumen

1. Rambut
Warna rambut klien hitam beruban, penyebaran rambut merata, rambut tidak mudah rontok,
rambut dan kulit kepala tampak bersih, tekstur rambut teraba halus
2. Kulit
Kulit klien berwarna cokelat, akral teraba hangat, tidak terdapat pruritus, turgor kembali dalam 2
detik, tidak terdapat luka. Jika ada luka/lesi/luka operasi, sebutkan didaerah mana dan kaji
keadaan luka dengan lengkap serta kemungkinan tanda infeksi. Jika turgor lebih dari 2 detik,
sebutkan derajat oedem
 3. Kuku
Warna kuku klien merah muda, kuku tidak mudah patah, keadaan kuku pendek dan bersih, tidak
terdapat clubbing finger

IX. Sistem Endokrin

Pada saat dikaji tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, pertumbuhan klien sesuai dengan usia,
tidak terdapat kelainan seperti gigantisme (pada anak), tidak terdapat ekskresi keringat yang
berlebihan, tidak terdapat kekakuan pada leher, klien tidak pernah mengalami tanda gejala penyakit
diabetes mellitus seperti air kencing yang dikelilingi semut, poliuri dan rasa lapar yang berlebih

X. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat moonface, tidak terdapat oedema palpebral pada area konjungtiva, terdapat oedema
pada kaki bagian bawah, tidak terdapat kesulitan pada saat berkemih, tidak terdapat perdarahan
dalam urine. Terpasang DC/Tidak, saluran alat kemih tampak bersih dan tidak terdapat tanda infeksi
Jika ada luka/lesi/luka operasi, sebutkan didaerah mana dan kaji keadaan luka dengan lengkap serta
kemungkinan tanda infeksi

XI. Sistem Reproduksi

Pada saat dikaji tampak pertumbuhan kumis dan jakun serta rambut ketiak. organ vitalnya tidak
terdapat lessi, nyeri dan tidak terdapat benjolan.tidak terdapat lessi atau perdarahan di daerah organ
vital terpasang/tidak cateter, kebersihan kateter bagaimana? Produksinya lancer tidak?

XII. Sistem Imun

Menurut penuturan klien, tidak pernah mengalami alergi seperti badan gatal-gata dan kemerahan
disekitar tubuh setelah mengkonsumsi makanan ataupun obat. Klien belum pernah mengalami
transfuse

Catatan : setiap data yang anda munculkan dalam pemeriksaan fisik, berpeluang memunculkan
masalah/diagnose keperawatan. Maka data pengkajian sifatnya harus real dan tidak mengada2
J. TEST DIAGNOSTIK
Hasil lab tanggal 14 Januari 2013
JENIS NILAI
NO HASIL SATUAN INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL
1 Hemoglobin 8,4 14-18 g/dl Normal
2 hematokrit 38 40-50 % Menurun
3 leukosit 8800 5000- Mm3 Normal
10000
4 Trombosit 91.000 150.000- Mm3 Menurun
350.000
5 GDS 230 76-110 Mg/dl Normal
6 Ureum 83 15-45 Mg/dl Meningkat
7 Kreatinin 1,55 0,7-1,20 Mg/dl Meningkat
8 SGOT (ASAT) 87 20-38 u/L/37ˆ Meningkat
Beberapa contoh
9 SGPT (ALAT) 24 9-40 u/L/37ˆ Normal interpretasi hasi
10 Natrium 122 137-147 Mmol/L Menurun lab
11 Kalium 5,9 3,6-5,4 Mmol/L Meningkat U/ diagnose
12 Kalsium 1,11 1,15-1,29 Mmol/L Normal keperawatan

G3
perfusi
Hasil lab tanggal 15 Januari 2013
cairan
JENIS HASIL NILAI INTERPRETASI
NO SATUAN
PEMERIKSAAN NORMAL Infeksi/ risiko
1 Hemoglobin 9.5 14-18 g/dl Normal infeksi
2 hematokrit 36 40-50 % Menurun
Risti
3 leukosit 7.800 5000- Mm3 Normal
perdarahan
10000
Keseimbangan
4 Trombosit 107000 150.000- Mm3 Menurun cairan gambaran
350.000 kerusakan
ginjal/adanya
5 Ureum 78 15-45 Mg/dl Meningkat
dehidrasi
SGOT = serum
6 Kreatinin 1,77 0,7-1,20 Mg/dl Meningkat
glutamic
7 SGOT (ASAT) 26 20-38 u/L/37ˆ Normal oxaloacetic
8 SGPT (ALAT) 16 9-40 u/L/37ˆ Normal transaminase)

SGPT (serum
glutamic pyruvate
transaminase)
mengetahui
9 Protein total 6,27 6,6-8,3 g/dl Menurun
10 Albumin 2,93 3,5-5,0 g/dl Menurun
11 Globulin 3,34 g/dl
G3
12 Natrium 121 137-147 Mmol/L Menurun nutrisi
13 Kalium 6,0 3,6-5,4 Mmol/L Meningkat
G3 cairan dan
14 Kalsium 1,16 1,15-1,29 Mmol/L Normal elektrolit
15 GDS 240 76-110 Mg/dl Normal

G3 keseimbangan nutrisi
Hasil Ultrasonografi tanggal 15 Januari 2013 : Cirosis Hepatik
Jika hipoglikemi turun drastic
dapat terjadi penurunan
kesadaran dll begitu pula dg
hiperglikemi, perhatikan
tanda syok

G3 hepatoseluler,
peny. Sel parenkim,
Hasil lab tanggal 16 Januari 2013 obstruksi saluran
JENIS NILAI empedu
NO HASIL SATUAN INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL (cholelithiasis),
hemolysis sel darah
1 Bilirubin total 0,80 0,1-1,20 Mg/dl Normal
merah, kanker
2 Bilirubin direk 0,24 >0,20 Mg/dl Normal hepatitis,
pancreas,
3 Bilirubin indirek 0,56 Mg/dl sirosis, kolestatis
akibat obat
hepatotoksik dan
Hasil lab tanggal 18 Januari 2013 obat yg dpt
JENIS NILAI meningkatkan INTERPRETASI
NO HASIL SATUAN
serum bilirubin spt
PEMERIKSAAN NORMAL Jika
allopurinol,
positif
1 HBsAg Non reaktif Non reaktif eritromisin dll Normal
ada
2 Anti HCV Non reaktif Non reaktif Normal risiko
penular
an
Hasil lab tanggal 19 Januari 2013
Jika ada infeksi
JENIS NILAI
NO HASIL penurun
SATUAN INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL an,
1 Protein total 6,35 6,6-8,3 g/dl mendukMenurun
ung
2 Albumin 2,99 3,5-5,0 g/dl Menurun
nutrisi
3 Globulin 3,36 g/dl kurang
dari
kebutuh
an
 Hasil EKG Tanggal ..........................
Interpretasi : Sinus Rythm, Nadi 88x/menit

1. Jika positif TB, ada risiko penularan infeksi

Rontgen thorax tanggal …..
2. Jika cardiomegaly kemungkinan penurunan curah
Cor dan pulmo normal jantung
3. Atau jika ditemukan hal lain bias diangkat
diagnosis ttg pernafasan
Data penunjang harus menggambarkan keadaan pasien, serta perkembangan pasien

K. THERAPY SAAT INI

CARA
NO NAMA OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN
PEMBERIAN
1 Cefotaxime 2 x 1 Mg 08 – 20 WIB Intravena
2 Ranitidine 2 x 50 Mg 08 – 20 WIB intravena
3 Furosemid 3 x 1 amp 08 – 16 – 24 WIB Intravena
4 Aminofusin hepar 1 x 500 cc 08.00 WIB Intravena
5 Bicnat 3 x 1 tablet 08 – 16 – 24 WIB Oral
6 Kalitake 3 x 1 sachet 08 – 16 – 24 WIB Oral
7 Letonal 2 x 100 Mg 08 – 20 WIB Oral
8 OBH Syrup 3 x 5 ml 08 – 16 – 24 WIB Oral
9 Curcuma 3 x 1 tablet 08 – 16 – 24 WIB Oral

L. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : Penyebab …….. Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada
perut kanan bagian atas Sirosis hepatic
Do :
Acites, bendungan vena portal
- Klien tampak meringis
mendesak ujung saraf bebas
- Terdapat nyeri tekan di
perut kanan bagian atas Mengeluarkan reseptor nyeri
(bradikinin, serotonin, histamine,
- Tekanan darah : prostaglandin)
130/80 mmHg
Thalamus
- Nadi : 88x/menit
- Respirasi 28x/menit Hypothalamus
 - Suhu : 36,7ºC Diteruskan ke cortex cerebri
- Skala nyeri 5 dari rentang 0- Nyeri
10
Catatan : setiap data, kalimat
dan kata2 yang muncul
sebagai DS DO, datanya harus
ada dalam pengkajian

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumus diagnose keperawatan adalah PES = Problem, Etiologi, Symptom maka harus ditulis secara
lengkap, contoh :
1. Nyeri akut berhubungan dengan asites, bendungan vena portal ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan bagian atas

Do :

- Klien tampak meringis

- Terdapat nyeri tekan di perut kanan bagian atas
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Respirasi : 28x/menit
- Suhu : 36,7ºC
- Skala nyeri 5 dari rentang 0- 10

SETELAH MELAKUKAN PENGKAJIAN SAMPAI MENENTUKAN DASN

MEPRIORITRASKAN MASALAH KEPERAWATAN, LANGKAH
SELANJUTNYA ADALAH MELAKUKAN PROSES KEPERAWATAN,
ARTINYA PENGKAJIAN DAN INTERVENSI HARUS DILAKUKAN PADA
HARI YANG SAMA DAN TIDAK BOLEH DITUNDA UNTUK
MEMBERIKAN INTERVENSI KEPERAWATAN. MISAL PENGKAJIAN
SAMPAI MENENTUKAN DIAGNOSA DILAKUKAN SELAMA 1 JAM,
MAKA SELANJUTNYA SIAPKAN UNTUK MELAKUKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN SESUAI PERENCANAAN YANG TELAH DITENTUKAN

LIHAT DIATAS, PENGKAJIAN DILAKUKAN TANGGAL 25 JANUARI 2013

DAN LIHAT KEBAWAH, IMPLEMENTASI DILAKUKAN TANGGAL 25
JANUARI 2013 (HARI DAN TANGGAL YANG SAMA SERTA TIDAK
DITUNDA)
 PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI EVALUASI

2 Nyeri akut berhubungan Intervensi dicari dari buku - Tidak harus Evaluasi dilakukan setelah
Rumusan tujuan : NIC, cari intervensi - 25/1/13 jam 14.20 WIB Mempertahankan kita melakukan
dengan asites, bendungan
SMART berdasarkan manajemen tirah baring saat klien mengalami gangguan implementasi, tepatnya
vena portal ditandai S=specific yang telah kita tentukan rasa nyaman pada abdomen dilakukan di akhir shif
(spesifik-rinci) berdasarkan data, missal Hasil : klien tirah baring dengan diberikan
dengan :
M = measurable manajemen nyeri, buka dari posisi head up 30▫, dan tampak lebih relaks 25/1/13 jam 20.30 WIB
Ds : (dapat diukur) buku NIC dari halaman S:
A = Achievable belakang Nama/Paraf - Klien
- Klien mengeluh nyeri
(dapat dicapai) - 25/1/13 jam 15.00 WIB mengatakan
pada perut kanan R= Realistic Catatan : intervensi harus Mengkaji tingkat nyeri nyeri perut kanan
T=time bersifat operasional, artinya Hasil : skala nyeri numeric 5 dari 0-10 atas masih ada
bagian atas
intervensi harus dianggap O:
Do : Contoh : dapat menyelesaikan Respon hasil harus lengkap Nama/paraf - Klien sesekali
Setelah dilakukan masalah, jangan hanya dua dan menggambarkan keadaan tampak meringis
- Klien tampak
tindakan atau tiga intervensi sudah pasien setelah dilakukan - 25/1/13 jam 15.10WIB - Terdapat nyeri
meringis keperawatan selama dianggap cukup, bahkan tindakan keperawatan Mengajarkan klien menggunakan teknik tekan di perut
3x24 jam harus sebanyak-banyaknya relaksasi nafas dalam : kanan bagian atas
- Terdapat nyeri tekan
diharapkan nyeri agar masalah dapat teratasi Hasil : klien melakukan nafas dalam, klien - Tekanan darah
di perut kanan bagian berkurang sampai melakukan nafas dalam secara berulang- 130/80 mmHg
dengan hilang - Pertahankan tirah baring ulang dan tampak lebih relaks, skala nyeri - Nadi
atas
NOC : ketika pasien mengalami berkurang menjadi 3 dari rentang 0-10 84x/menit
- Tekanan darah 130/80 Pilih manajemen gangguan rasa nyaman - Respirasi
NOC, buka buku pada abdomen Nama/paraf 28x/menit
mmHg
NOC dari halaman - Suhu 36,7ºC
- Nadi 88x/menit belakang, sesuaikan - 25/1/13 jam 16.00 WIB Mengkaji tanda- - Skala nyeri 4 dari
DS DO dengan - Kaji tingkat nyeri tanda vital 0-10
- Respirasi 28x/menit
tanda/kriteria yang Hasil : A : masalah teratasi
- Suhu 36,7ºC ada di bawah - Tekanan darah 130/80 mmHg sebagian
manajemen nyeri - Nadi 84x/menit P : lanjutkan intervensi
- Skala nyeri 5 dari
Contohnya saya - Respirasi 26x/menit
rentang 0-10 mengambil : - Suhu 36,7ºC
NOC : Manajemen - Ajarkan penggunaan Nama/paraf
nyeri teknik pengalihan rasa Nama/Paraf
nyeri melalui distraksi
Setelah itu cari dan relaksasi - 25/1/13 jam 16.00 WIB Berkolaborasi Catatan
kriteria hasil dengan pemberian therapy sesuai dengan advis S:
membuka buku Hasil : O:
NOC dari depan - Ketorolac 30mg (iv) Mengacu pada DS DO

43
sesuai manajemen - Tramadol 1 amp (iv) sebelumnya, bandingkan
yang kita tetapkan - Kaji Tanda-tanda vital perubahan data sampai kita
diatas, barulah Nama/Paraf mengetahui bahwa
tentukan kriteria sebelum dan sesudah
berdasarkan teori yg dilakukan intervensi
bersumber dari apakah ada perbaikan
NOC kondisi, atau perburukan
Contoh : kondisi.
Dengan kriteria Jika DS DO ada 5, maka di
 hasil : S-O juga harus ada 5
- memperlihatkan
pengendalian nyeri, - Kolaborasi pemberian
yang dibktikan oleh therapy sesuai dengan
indicator sebagai advis
berikut :  Ketorolac 3x30mg
Pilih : (iv)
Tidak pernah  Tramadol 2x1 amp
Jarang (iv)
Kadang-kadang
Sering
Selalu
(lihat table) - Penyuluhan :
Dan seterusnya,  Perbaiki kesalahan
lihat di buku persepsi tentang
analgesic/narkotik
 Informasikan
kepada klien
tentang prosedur
yang dapat
meningkatkan
nyeri dan tawarkan
strategi koping
yang ditawarkan

H. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan dilakukan keesokan harinya dan perawat harus melakukan p[engkajian ulang mengenai kondisi pasien sesuai hasil
pengkajian sebelumnya, apakah masalah tetap atau bertambah atau teratasi

DIAGNOSA
NO TANGGAL JAM PELAKSANAAN PARAF
KEPERAWATAN
2 Nyeri akut berhubungan 26/1/13 14.00 S : Klien mengeluh nyeri perut kanan bagian atas masih ada
O :Klien sesekali tampak meringis Ds dan Do lengkap
dengan asites, bendungan
- Nyeri tekan di perut kanan atas masih ada Sehingga dapat
vena portal ditandai dengan - Tekanan darah 130/80 mmHg
- Nadi 84x/menit menggambarkan
: perbaikan atau perburukan
- Respirasi 26x/menit
S: - Suhu 36,7ºC keadaan pasien. Jika di DS
- Klien mengatakan - Skala nyeri 4 dari rentang 0-10
nyeri perut kanan A : Nyeri akut DO ada 5, maka di S-O juga
atas masih ada harusrasa
P : - Pertahankan tirah baring ketika pasien mengalami gangguan adanyaman
5 kecuali
padajika
abdomen
O: - Kaji tingkat nyeri ada data tambahan boleh
- Klien sesekali - Anjurkan penggunaan teknik pengalihan rasa nyeri melalui distraksi dan relaksasi
tampak meringis ditambahkan, tapi data
- Kaji tanda-tanda vital
- Terdapat nyeri jangan dikurangi
 tekan di perut - Kurangi asupan natrium dan cairan jika diinstruksikan
kanan bagian atas - Berikan informasi akurat dan Jelaskan penyebab nyeri
- Tekanan darah - kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
130/80 mmHg
 Ketorolac 3x30 mg (iv)
- Nadi 84x/menit
- Respirasi 28x/menit
I : penulisan harus seperti di implementasi, lengkap dengan respon hasil
- Suhu 36,7ºC paraf
- 15.00 Mempertahankan tirah baring
- Skala nyeri 3 dari nama
Hasil : klien tampak istirahat setelah diberikan posisi nyaman
rentang 0-5
- 14. 45 : mengkaji tingkat nyeri
Hasil : skala nyeri 2 dari 5 (nyeri ringan)
paraf
- 14.50 : menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam secara berulang, klien tampak relaks
nama
Hasil : klien melakukan relaksasi nafas dalam dan tampak lebih relaks
- 14.50 : Mengkaji tanda-tanda vital
paraf
- Hasil : Tekanan darah 120/80 mmHg
nama
Nadi 84x/menit
Respirasi 26x/menit
paraf
Suhu 36,7ºC
nama
- 14.50 mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Skala nyeri 3 dari rentang 0-10
paraf
- 14.50 : memberikan informasi penyebab nyeri
nama
Hasil : klien tampak mengerti dan tampak relaks
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 30mg (iv)
E : Masalah teratasi sebagian
- Tingkat nyeri 3 dari rentang 0-10
- Klien sesekali tampak meringis
R : lanjutkan intervensi jika hasil evaluasi intervensi dianggap efektif, kaji ulang jika intervensi dianggap
kurang efektif, hentikan intervensi jika : klien meninggal, klien pulang atau pulang paksa

CATATAN PERKEMBANGAN DILAKUKAN BERULANG KEESOKAN HARINYA SELAMA MASIH ADA DATA PATOLOGIS YANG MENYEBABKAN MASALAH BELUM
TERATASI ATAU TERATASI SEBAGIAN, SELAMA PASIEN DIRAWAT DAN SELAMA MAHASISWA ADA DI LAPANGAN

JIKA ada perburukan atau muncul masalah yang lain, maka Catatan perkembangan ditambah lagi dengan data yang baru, buat lagi SOAPIER sesuai dengan
masalah baru yang muncul pada hari tersebut. Missal pada hari ke 1 terdapat 2 diagnosa yaitu nyeri akut dan gangguang nutrisi, tiba-tiba di hari kedua muncul
hipertermi. Maka dibuatlah SOAPIER sesuai dengan data yang menunjang diagnose hipertermi

Jika pasien meninggal, maka catatan perkembangan harus menggambarkan perburukan kondisi umum klien serta penanganan pada pasien terminal,

Jika pasien pulang, maka catatan perkembangan harus menggambarkan persiapan klien pulang/discharge planning dan harus menggambarkan perbaikan
keadaan klien
Jika pasien pulang paksa, maka catatan perkembangan harus menggambarkan permintaan klian/keluarga serta keadaan umum klien pada saat klian pulang
paksa serta menandatangani pernyataan pulang paksa

MUGI MANFAAT.