PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SOLIKHIN
Jabatan : Kepala Desa Kamulan
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : SULASTRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Trenggalek 02-03-1968
NIK : 3503134203680003
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 022/004 Sendang Kamulyan Kamulan Durenan Trenggalek
Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar sebagai warga RT 22
RW 04 dusun Sendang Kamulyan desa kamulan Kec
Durenan trenggalek.yang keadaan perekonomiannya
tidak/kurang mampu
Keterangan : Surat keterangan ini di berikan untuk persyaratan
mengajukan KARTU INDONESIA SEHAT
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kamulan, 06 September 2018

Ketua RT KEPALA DESA KAMULAN

SOLIKHIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DURENAN
DESA KAMULAN
Jalan Widoyoko Nomor 01 Telepon (0355 ) 879065
DURENAN 66381

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth Ketua BAZNAS
Lampiran :- DI
Perihal :MENGAJUKAN BPJS/KIS TRENGGALEK

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Desa Kamulan Kec Durenan Kab Trenggalek,Mohon Untuk
Di Berikan Bantuan BPJS/KIS Kepada Tersebut Di Bawah ini :

Nama : SULASTRI
Jenis Kelamin : Pewrempuan
Tempat Tgl Lahir : Trenggalek 02-03-1968
NIK : 3503134203680003
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 022/004 Sendang Kamulyan Kamulan Durenan Trenggalek
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kamulan, 06 September 2018

KEPALA DESA KAMULAN

SOLIKHIN