ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Dasar
Identitas Pasien (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama,
suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat,
diagnosa medis, sumber biaya, dan sumber informasi).
Identitas Penanggung ((nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,
agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat,
dan hubungan dengan pasien.
2. Riwayat Keperawatan, meliputi :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengkaji data subjektif yaitu data yang didapatkan dari klien, meliputi:
 Alasan masuk rumah sakit
 Pasien mengatakan terasa nyeri di leher dan mengatakan sakit saat
menelan.
Keluhan utama:
 Pasien mengatakan nyeri dan merasa tidak nyaman pada daerah leher
 Pasien mengatakan mual dan muntah.
 Pasien mengatakan sakit saat menelan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Mengkaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang sama
atau yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. Misalnya,
sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami infeksi pada saluran
tenggorokan dan pernah menjalani perawatan di RS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji apakah dalam keluarga pasien ada/tidak yang mengalami
penyakit yang sama.
d. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Mengkaji orang terdekat dengan pasien, interaksi dalam keluarga, dampak
penyakit pasien terhadap keluarga, masalah yang mempengaruhi pasien,
mekanisme koping terhadap stres, persepsi pasien terhadap penyakitnya,
tugas perkembangan menurut usia saat ini, dan sistem nilai kepercayaan.
e. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

3. Pengkajian 14 kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Handerson, seperti:

a. Bernafas
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk,
serta ukur respirasi rate.
b. Makan
 Dikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS,
apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya.
c. Minum
Dikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada
perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya).
d. Eliminasi
Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar. Terutama difokuskan
tentang apakah pasien cenderung susah dalam buang air kecil (kaji
kebiasaan dan volume urine) atau mempunyai keluhan saat BAK.
e. Gerak aktivitas
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan
aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah
didiagnosa mengalami Faringitis) atau saat menjalani perawatan di RS
f. Istirahat/tidur
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pola tidur akibat penyakitnya,
misalnya gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak saat merasa nyeri di leher.
g. Pengaturan suhu tubuh
Dikaji/ukur TTV pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, apakah
pasien mengalami demam atau tidak. Selain itu, observasi kondisi pasien
mulai dari ekspresi wajah sampai kulit, apakah kulitnya hangat atau
kemerahan, wajahnya pucat atau tidak.
h. Kebersihan diri
Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS, bila perlu libatkan keluarga
pasien dalam melakukan perawatan diri pasien, misalnya saat mandi dan
sebagainya.
i. Rasa nyaman
Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya,
misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian bawah (dikaji dengan
PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan
skala nyeri)
j. Rasa aman
Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan
yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat
ditemani keluarganya selama di RS.
k. Sosial dan komunikasi
Dikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan
lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya).
l. Pengetahuan
m. Dikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya yang diderita saat
ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya.
 n. Rekreasi
Dikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi.
o. Spiritual
Dikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien
menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun
sebaliknya.
4. Pengkajian Fisik, meliputi :
a. Keadaan Umum, yaitu dengan mengobservasi bentuk tubuh, warna kulit,
kesadaran, dan kesan umum pasien (saat pertama kali MRS)
b. Gejala Kardinal, yaitu dengan mengukur TTV (suhu, nadi, tekanan darah,
dan respirasi)
c. Keadaan Fisik, yaitu melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
dari kepala sampai anus, tapi lebih difokuskan pada bagian leher
d. Pemeriksaan Penunjang, yaitu dari hasil pemeriksaan laboratorium dengan
uji kultur dan uji resistensi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan dengan sekresi yang
tertahan
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan
menelan
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada tenggorokan.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi
6. Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan proses inflamasi
7. Resiko tinggi penularan infeksi berhubungan dengan kontak, penularan
melalui udara

C. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Tujuan Rasional

Hasil
1. Bersihan jalan napasSetelah diberikan 1. Identifikasi kualitas1. Untuk mengetahui
tidak efektifasuhan keperawatan atau kedalaman nafas keadaan napas pasien
berhubungan dengandiharapkan bersihan pasien 2. Untuk mencairkan
dengan sekret yangjalan napas efektif 2. Anjurkan untuk sputum agar mudah
kental ditandai dengandengan kriteria hasil : minum air hangat dikeluarkan
kesulitan dalam - Pasien dapat 3. Meningkatkan
bernafas, mengeluarkan 3. Posisikan pasien untuk ekspansi dada dan
sputum memaksimalkan ventilasi
- Pasien mengatakan ventilasi
 dapat bernapas 4. Ajari pasien untuk4. Untuk melegakan
dengan lancar batuk efektif saluran pernapasan
5. Kolaborasi untuk5. Untuk mengencerkan
pemberian obat dahak
2. Nyeri berhubunganSetelah diberikan 1. Kaji ulang tingkat 1. Agar tepat dalam
dengan prosesasuhan keperawatan nyeri memilih tindakan
inflamasi padadiharapkan nyeri untuk mengatasi nyeri
tenggorokan pasien berkurang 2. Meningkatkan
Dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan teknik relaksasi dan
- Nyeri pasien relaksasi mengurangi nyeri
berkurang 3. Untuk mengetahui
- Pasien tidak 3. Kaji TTV keaadaan umum pasien
tampak 4. Untuk mengurangi
meringis nyeri
- TTV normal 4. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
3. Defisit nutrisiSetelah diberikan 1. Kaji intake makanan 1. Untuk mengetahui
berhubungan denganasuhan keperawatan pasien adanya peningkatan
kesulitan menelan diharapkan nutrisi nafsu makan
seimbang, dengan 2. Anjurkan pasien untuk 2. Untuk memenuhi
kriteria hasil : makan makanan yang kebutuhan nutrisi
- Pasien mengatakan tinggi kalori dan serat pasien
tidak sakit dalam 3. Kolaborasi dengan ahli
menelan makanan gizi 3. Untuk mendapatkan
- Pasien makan menu makanan yang
dengan lahap sesuai dengan
- Nafsu makan pasien kebutuhannya
meningkat
4. Hipertermi Setelah diberikan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengevaluasi
berhubungan denganasuhan keperawatan setiap 2 jam keefektifan intervensi
proses penyakit diharapkan suhu tubuh 2.
Peningkatan denyut
normal, dengan kriteria 2. Monitor nadi dan nadi dapat
hasil : respirasi sesuai
mengindikasikan syok
kebutuhan hipovolemia, yang
mnegarah pada
penurunan perfusi
jaringan
3. Membantu penguapan
3. Anjurkan klien dari dalam tubuh
mneggunakan pakaian
yang tipis dan
 menyerap keringat 4. Mencegah dehidrasi
4. Tingkatkan cairan dan akibat penguapan
nutrisi adekuat 5. Menghindari
5. Kolaborasi pemberian kehilangan air,
terapi IV natrium, klorida, dan
kalium yang
berlebiihan
6. Menurunkan demam
6. Kolaborasi pemberian dengan cara terapi
antipiretik farmakologi
5. Gangguan pola tidurSetelah diberikan 1. Beri lingkungan yang 1. Dengan ruangan
berhubungan denganasuhan keperawatan nyaman dan tenang yang nyaman
hospitalisasi diharapkan kebutuhan dan tenang pasien
tidur terpenuhi dengan dapat beristirahat
kriteria hasil : 2. Ajarkan pasien teknik dengan tenang
- Palpebra tidak distraksi dan relaksasi 2. Mengurangi
menggelap 3. Anjurkan pasien ketidaknyamanan
- Paien mandi/di lap dengan
mengungkapkan air hangat 3. Pasien dapat merasa
terpenuhinya segar sehingga dapat
kebutuuhan tidur beristirahat dengan
nyaman
6. Kerusakan membranSetelah diberikan1. Pantau aktivitas klien,1. Oral hygene yang
mukosa oralasuhan keperawatan, cegah hal-hal yang buruk, kurang vitamin
berhubungan dengandiharapkan membrane bisa memicu C, kondisi
proses inflamasi mukosa oral kembali terjadinya stomatitis stres, makanan /
normal dengan kriteria minuman yang terlalu
hasil: panas dan pedas dapt
- Membran mukosa memperparah
oral lembab kerusakan membrane
- Lesi berkurang dan mukosa oral
berangsur sembuh 2. Mendeteksi dini
2. Kaji adanya komplikasi yang dapat
komplikasi akibat terjadi akibat
kerusakan membran kerusakan membrane
mukosa oral mukosa oral
3. Membantu
meminimalkan lesi
3. Ajarkan oral hygiene4. Mencegah infeksi
yang benar akibat rusaknya
4. Kolaborasi pemberian membrane mukosa oral
 antibiotik
7. Resiko tinggiSetelah diberikan 1. Menganjurkan pasien1.
Mengurangi kontak
penularan infeksiasuhan keperawatan, untuk istirahat pasien dengan sekitar
berhubungan dengandiharapkan tidak 2. Anjurkan pasien2.
Meminimalkan
kontak, penularanterjadi penularan menutup mulut bila penyebaran melalui
melalui udara infeksi batuk/bersin udara dari pasien
kepada sekitar
3. Menganjurkan 3. Mencegah penularan
keluarga dan dari pasien kepada
pengunjung untuk sekitar melalui udara
menggunakan masker