Anda di halaman 1dari 44

Laporan Kasus

TATALAKSANA MIOMA UTERI DALAM


KEHAMILAN PADA PASIEN G1P0A0H0 GRAVID
ATERM DENGAN ANAK HIDUP

Disusun Oleh:

DIUE AMMIE VRAI MUTY


INDAH RIZELINA
IMRAATUL HUSNI
IZFHATHANIAH
NING AZURA
NUR KHAIRANI PUTRI
SRILA KUNCOROWATI
RAHMI MULYANI HASIBUAN

Pembimbing:
Dr. dr. Donel Suhaimi, Sp.OG(K)
dr. Dafnil Akhir Putra, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2019
BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri atas unsur – unsur
otot, yang merupakan sel – sel otot polos serta jaringan pengikat fibroid dan
kolagen.1 Mioma uteri berasal dari otot uterus dan jaringan yang menumpangnya
sehingga dikenal dengan fibromioma, leiomioma, dan fibroid. 2 Tidak sedikit
kehamilan yang disertai dengan mioma uteri. Munculnya mioma uteri atau fibroid
selama kehamilan merupakan sebuah masalah potensial serius dan sering menjadi
perhatian dalam praktek klinis. Hal ini disebabkan karena fibroid umumnya
dijumpai pada perempuan usia reproduktif dan sejak lama dikaitkan dengan
buruknya komplikasi terhadap kehamilan. Insiden mioma uteri pada masa
kehamilan dilaporkan berkisar pada 0,1 sampai 10,7% dari seluruh kehamilan
dan sebagian besar tidak menimbulkan gejala.3
Beberapa teori menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan
rangsangan hormon estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih
tinggi dibandingkan jaringan otot miometrium sekitarnya sehingga mioma uteri
ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar pada usia
reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause (mengecil
pada pascamenopause).3
Mioma dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan
letak bayi dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi
rahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan
plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran. Sebaliknya, kehamilan juga bisa
berdampak memperparah mioma uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung
membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan
perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama
kehamilan, tangkai tumor bisa terputar yang menyebabkan nyeri.4,5 Ukuran mioma
dan lokasi mioma dapat menjadi penyebab dilakukannya kelahiran dengan cara
operasi sesar. Walaupun banyak kemajuan signifikan pada terapi mioma secara
bedah dan non-bedah, penanganan mioma pada seksiosesaria (CS;
cesareansection) masih menjadi suatu kontroversi.3

3
BAB II

ILUSTRASI KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. LM
Umur : 29 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status : Menikah
Alamat : Jl. Limbungan, Rumbai
No RM : 01030009

Masuk RS tanggal 26 Desember 2019

2.2 Anamnesis
Anamnesis (dilakukan tanggal 26 Desember 2019 secara autoanamnesis)
Keluhan utama :
Pasien rencana SC elektif atas indikasi mioma uteri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang via poli kandungan dan kebidanan RSUD Arifin Achmad
untuk direncanakan SC elektif tanggal 27/12/2019. Pasien tidak mengeluhkan
nyeri pinggang menjalar. Pasien tidak merasakan nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari (-), keluar air-air dari jalan lahir yang tidak tertahankan (-), dan keluar lendir
bercampur darah (-), keluar darah (-). Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan
HPHT 21 Maret 2019, TP 28 Desember 2019 dengan UK 39-40 minggu, tetapi
pasien tidak yakin dengan HPHT nya.
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan setiap
bulan dikatakan janin dalam keadaan baik dan pasien memiliki mioma uteri
ukuran sekitar 8-9 cm (pasien baru tahu memiliki mioma saat kehamilan ini,
pasien juga tidak mengetahui pertambahan ukuran mioma selama hamil). Pasien
kontrol ke dokter kandungan di RS Zainab sebanyak 3 kali. Saat kontrol ke dokter
kandungan pasien disarankan untuk merencanakan persalinanya di RSUD Arifin
Achmad, karena pasien memiliki tumor jinak atau yang disebut dengan mioma,

4
sehingga nanti akan ditangani dengan dokter ahli di RSUD Arifin Achmad.
Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan saat hamil muda ataupun hamil tua.
Nyeri perut selama hamil (-). Riwayat mual muntah saat hamil muda (-), nafsu
makan pasien selama hamil baik.

Riwayat trauma (-), diurut-urut (-), demam (-), gigi berlubang (+), nyeri buang air
kecil (-), keputihan (-), riwayat coitus 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu


Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya.
Hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-).
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-).
Riwayat haid
Menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur 1x tiap bulan, lama 5-6 hari,ganti
pembalut 2-3x/hari, nyeri haid (-).
Riwayat perkawinan
Menikah satu kali, tahun 2018 (usia 29 tahun).
Riwayat persalinan :
1. Hamil saat ini
Riwayat pemakaian kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat operasi sebelumnya
Tidak ada.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami seorang wirasawasta

2.3 Pemeriksaan Fisik (26/12/2019)


2.3.1 Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70mmHg
Nadi : 89 kali
Napas : 20 kali
Suhu : 36,70C

5
BB : 64 kg
TB : 147 cm
Gizi : 29,61 (obesitas)

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Thoraks : Paru  Gerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung  BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), ekimosis (-/-),
purpura (-/-)

2.3.2 Status Obstetrikus


Inspeksi: perut membuncit sesuai kehamilan aterm
Muka : chloasma gravidarum [+].
Mamae : hiperpigmentasi areola dan papilla [+/+]
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membuncit, linea nigra [+]
Palpasi : supel, NT [-], Leopold:
Inspeksi: perut membuncit sesuai kehamilan aterm
Leopold I : TFU teraba 1 jari dibawah prosesus xipoideus, teraba bagian
kurang bulat, lunak tidak melenting
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sisi kanan ibu dan bagian kecil di
sisi kiri ibu
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting
Leopold IV : Konvergen 5/5
TFU :34 cm, TBJ : 3255 gram, Kontraksi : (-), DJJ : 138 dpm reguler.

Genitalia eksterna dan interna


Inspeksi : Vulva dan uretra tampak tenang.
Inspekulo : Tidak dilakukan

6
VT : Tidak dilakukan

2.3 Pemeriksaan Laboratorium


Darah rutin (27/12/2019)
Hb : 12,0 gr/dl
Ht : 37,7 %
Leukosit : 7.530 /ul
Trombosit : 5236.000/ul
MCH : 28,0 pg
MCV : 87,9 fl
MCHC : 31,8 g/dl

Kimia darah (27/12/2019)


Glukosa : 176 mg/dL
Ureum : 9 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
AST : 20U/L
ALT : 14 U/L
Albumin : 3,7 g/dl
HIV Politatif : non reaktif
HbsAg kulatitatif : non reaktif

7
2.6 Diagnosis Kerja
G1 gravid 39-40 minggu, belum inpartu, janin tunggal hidup intrauterin,
presentasi kepala

2.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang


Ultrasonography (USG) tanggal 17-12-2019

8
Interpretasi :

Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala

Aktivitas dan gerak janin baik

FHR (+), FM (+)

Biometri :

BPD : 9,17cm AC : 31.74 cm

EFW : 3174 gram HC : 30,19 cm

FL : 7,63 cm OFD : 10,33 cm

Air ketuban cukup

MVP 3,75 cm

Plasenta implantasi di corpus anterior, maturasi grade II-III

Tampak gambaran massa padat ukuran 7,04 cm x 8,97 cm di corpus posterior


kanan kesan mioma uteri

Kesan :

Gravid aterm dengan mioma uteri

Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Advice : SC elektif + miomektomi

2.7 Diagnosis

G1 gravid 39-40 minggu, belum inpartu, mioma uteri + janin tunggal hidup
intrauterin, presentasi kepala

9
2.8 Tata Laksana
Tatalaksana (dari poliklinik)

 Observasi KU, TTV, DJJ, tanda inpartu, tanda perdarahan

• Antibiotik Cefazoline 2 gram pre operasi

2.9 Rencana : Terminasi kehamilan perabdominam (elektif)


Secsio Caesaria + Miomektomi 27/12/2019

2.10 Prognosis : Dubia ad bonam


Follow up

Follow up Pre Op
Tgl/
Perjalanan Penyakit Tata Laksana
Jam
26 S : Keluar air-air dari jalan lahir (+) tidak SC elektif 27/12/2019
• Observasi KU, TTV,
Desember berwarna, tidak berbau dan tidak tertahankan,
DJJ, his, tanda IIU
2019 pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke
• CTG
17.30 ari-ari (+),
O:
WIB
KU : TSS
Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/m
HR : 92 x/m T : 36,7
His : 2x/10’/30"
DJJ : 148 dpm regular
Io : porsio livide, posterior, oue terbuka 1 cm,
fluksus air-air jernih (+), pooling (+), lakmus tes
(+)
VT : Portio lunak, arah posterior, eff 90%,
pembukaan 1 cm, ketuban (-), terbawah kepala,
Hodge I
Pelvimetri
Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba 1/3 kanan, 1/3 kiri
Os sacrum konkaf
Dinding panggul lurus
Spina ischiadika menonjol

10
Os koksigeus mobile
Arkus pubis >90’
Kesan panggul adekuat
A : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase
laten, ketuban pecah, mioma uteri + janin
tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala

Kamis, 26 S :Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke SC elektif 27/12/2019


• Observasi KU, TTV,
Desember ari-ari (+) berkurang, gerak janin (+), keluar air-air
DJJ, his, tanda IIU
2019, 21.30 (-), demam (-)
• IVFD RL 20 tpm
O : KU : TSS
WIB • Inj. Cefotaxime 1 g/
Kes : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/m 12 jam (pemberian
HR : 92 x/m T : 36,7
pukul 23.30 WIB)
His : 2x/10’/10"
DJJ : 140 dpm regular
A : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase
laten, KP 4 jam, mioma uteri + janin tunggal
hidup intrauterin, presentasi kepala

Jumat, 27 S : Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke SC elektif 27/12/2019


• Observasi KU, TTV,
Desember ari-ari (+) berkurang, gerak janin (+), keluar air-air
DJJ, his, tanda IIU
2019, 01.30 (-), demam (-)
O : KU : TSS
WIB
Kes : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/m
HR : 82 x/m T : 36,7
His : 1x/10’/10"
DJJ : 136 dpm regular
A : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase
laten KP 8 jam janin tunggal hidup intrauterin,
presentasi kepala

Jumat, 27 S : Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke • Observasi KU, TTV,


Desember ari-ari (+) berkurang, gerak janin (+), keluar air-air DJJ, tanda kemajuan
2019, 05.30 (-), demam (-) persalinan, tanda IIU
O : KU : TSS • IVFD RL 20 tpm
WIB
Kes : Compos Mentis • Inj. Cefotaxime 2x1 g
TD : 110/80 mmHg RR : 18 x/m • Rencana SC hari ini
HR : 88 x/m T : 36,7
His : 1x/10’/10"

11
DJJ : 138 dpm regular
A : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase
laten KP 12 jam, mioma uteri + janin tunggal
hidup intrauterin, presentasi kepala

Jumat, 27 S : Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke • Observasi KU, TTV,


Desember ari-ari (+) berkurang, gerak janin (+) DJJ, tanda kemajuan
O : KU : TSS
2019, 07.30 persalinan, tanda IIU
Kes : Compos Mentis
• Rencana SC elektif
WIB TD : 110/80 mmHg RR : 18 x/m
HR : 88 x/m T : 36,7 hari ini
His : 2x/10’/30" • SC Cito pagi ini
DJJ : 138 dpm regular
VT : Portio lunak, arah posterior, eff 90%,
pembukaan 2 cm, ketuban (-), terbawah kepala,
Hodge I
A : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase
laten KP 14 jam, mioma uteri + janin tunggal
hidup intrauterin, presentasi kepala

Laporan Operasi

TANGGAL DAN WAKTU RUANG KELAS


27 Desember 2019 Jam 9.00 WIB OK IGD
DIAGNOSIS PRA OPERASI : G1 gravid 39-40 minggu, inpartu kala I fase laten,
mioma uteri + janin tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala

DIAGNOSIS PASCA OPERASI : P1A0H1 post SCTPP + miomektomi ai inpartu


kala 1 fase laten dengan mioma uteri intramural
JARINGAN YANG DIEKSISI/ INSISI : Uterus + mioma
DIKIRIM UNTUK PEMERIKSAAN : ya
NAMA JENIS OPERASI : SC TPP
TANGGAL JAM OPERASI LAMA ANESTESI BERLANGSUNG
OPERASI 9.15 WIB s/d 1,5 jam
27 Desember 2019 10.20 WIB
1. Pasien terlentang dimeja operasi dalam anestesi Spinal
2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan larutan betadin 10%
didaerah abdomen diperluas ke daerah genitalia eksterna dan 1/3 proksimal femur

12
bagian depan dan dalam.
3. Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril. Duk pertama dipasang
mulai setinggi simpisis pubis sampai kebawah menutupi ujung kaki, duk kedua
dipasang setinggi pusat sampai menutupi kepala, dua buah duk dipasang dikiri dan
kanan linea mediana inferior
4. Di lakukan insisi pfanensteil selebar 10 cm, dinding abdomen dibuka lapis demi
lapis
5. Saat peritoneum dibuka, tampak uterus gravidarus
6. Insisi semilunar SBR disayat, ditembus dan dilebarkan secara tumpul, cairan
ketuban berwarna kehijauan, mekoneum (-)
7. Dengan meluksir kepala, Lahir bayi Jenis kelamin Perempuan BBL 3300 gr PB :
49 cm Ballard score : 38-40 minggu AS : 6/7
8. Dengan tarikan ringan pada tali pusat, plasenta dikeluarkan lengkap, dengan berat
550 gr.
9. kavum uterus dibersihkan dengan kasa dari sisa selaput,
10. Dilakukan penjahitan lapisan miometrium 2 lapis dengan jahitan jelujur, dengan
benang crhomic cat gut No. 1.
11. Uterus di eksplorasi, ditemukan massa miom di corpus posterior kanan, dilakukan
miomektomi, jaringan di PA kan
12. Diyakini hemostasis baik, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal.
13. Dilakukan eksplorasi dan pembersihan rongga abbdomen dari darah.
14. Diyakini kontraksi uterus baik, dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, sebagai
berikut:
peritoneum dijahit jelujur dengan plain cat gut no. 2/0.
Otot dijahit satu persatu dengan plain catgut no 2/0
Facia dijahit jelujur dengan vicril no 1
Sub kutis dijahit satu satu dengan plain 2/0
Kulit dijahit subkutikuler dengan vicril 2.0
15. Tindakan selesai
Perdarahan intra operatif 250cc, urine terlihat jernih

13
14
Telah lahir bayi laki-laki dengan BB : 3300 gr, Pb : 49, LK : 31, LD : 33, LP : 28,
LILA : 7, Ballard : 38-40 minggu, AS : 6/7, bayi dirawat di perinatologi.

INSTRUKSI PERAWATAN PASCA OPERASI


1. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus, perdarahan aktif pervaginam
2. IVFD RL 20 tpm, drip oksitosin10 IU (24 jam)
3. Inj Cefotaxim 2 x 1gr
4. Inj Ketorolac 3 x 1 amp
5. DC menetap
6. Mobilisasi bertahap
7. Cek dpl post op
8. Diet Mc – ML –MB

Observasi Kala IV

Jam TD HR RR T Urin Perdarahan TFU


2 jari di bawah
11.00 110/91 89 20 36,6 20 cc Minimal
pusat
2 jari di bawah
11.15 111/89 91 20 36,7 - Minimal
pusat
2 jari di bawah
11.30 100/80 92 20 36,6 - Minimal
pusat
2 jari di bawah
12.00 110/80 98 20 36,8 30 cc Minimal
pusat
2 jari di bawah
13.00 110/90 88 20 36,9 52 cc Minimal
pusat

15
Follow up Post Operasi
Tanggal/ Perjalanan Penyakit Terapi
Jam
27 S : Nyeri di daerah bekas operasi (+) Observasi KU, TTV,
Desemb O : Keadaan umum: baik, kesadaran: kompos Kontraksi, perdarahan.
IVFD RL + 10 IU oksitosin
er 2019 mentis
20tpm
07.00 TD : 110/70 mmHg , N : 83x/I RR : 20x/I S :
Inj. Cefotaxim 1 gr
WIB 36,70C Inj. Ketorolac 30 mg
St. Generalis: dalam batas normal
St. Obstetri:
B : Asi (-), bengkak (-)
U : TFU`1 jari dibawah pusat
B : BAK (-)
B : BAB (-)
L : Lochia (+)
E : Episiotomi (-), luka operasi (+)  Infeksi (-)
M : mobilisasi bertahap
Hasil Laboratorium (27/12/2019)
Hb : 10,3 g/dL
Leukosit : 14.320/uL
Trombosit : 186.000/uL
Ht : 32,7%
A: P1A0H1 post SCTPP + post miomektomi atas
indikasi mioma uteri intramural (POD 1)
28 S : Nyeri di daerah bekas operasi IVFD RL + 10 IU oksitosin
Desemb O : Keadaan umum: baik, kesadaran: kompos 20tpm
Inj. Cefotaxim 1 gr
er 2018 mentis
Inj. Ketorolac 30 mg
07.00 TD : 120/80 mmHg , N : 86x/I RR : 20x/I S :
WIB 36,30C
St. Generalis: dalam batas normal
St. Obstetri:
B : Asi (-), bengkak (-)
U : TFU 1 jari dibawah pusat

16
B : BAK (+)
B : BAB (-)
L : Lochia Rubra
E : Episiotomi (-), luka operasi (+)  Infeksi (-)
Genitalia eksterna:
vulva / muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)
A: P1A0H1 post SCTPP + post miomektomi atas
indikasi mioma uteri intramural (POD 2)

29 S : Nyeri di daerah bekas operasi (+), Pandangan Inj. Cefotaxim 1 gr


Inj. Ketorolac 30 mg
Desemb kabur (-), Nyeri Kepala (-), demam (-), BAB (+),
er 2019 BAK (+) lewat kateter, ASI (-)
07.00 O : Keadaan umum: baik, kesadaran: kompos
WIB mentis
TD : 110/70 mmHg , N : 84x/I RR : 20x/I S :
36,50C
St. Generalis: dalam batas normal
St. Obstetri:
B : Asi (+), bengkak (-)
U : TFU 2 jari dibawah pusat
B : BAK (+)
B : BAB (-)
L : Lochia Rubra
E : Episiotomi (-), luka operasi (+)  Infeksi (-)
Genitalia eksterna:
vulva / muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)
A: P1A0H1 post SCTPP atas indikasi mioma uteri
intramural (POD 3)

30 S : tidak ada keluhan Cefadroxil tab 2x500 mg


Desemb O : Keadaan umum: baik, kesadaran: kompos Asam mefenamat 3x500 mg
er 2019 mentis
Hemofort 1x360mg
07.00 TD : 110/80 mmHg , N : 86x/I RR : 20x/I S :
WIB 36,6C

17
St. Generalis: dalam batas normal
St. Obstetri:
B : Asi (+), bengkak (-)
U : TFU 2 jari dibawah pusat
B : BAK (+)
B : BAB (-)
L : Lochia Rubra
E : Episiotomi (-), luka operasi (+)  Infeksi (-)
Genitalia eksterna:
vulva / muara uretra tenang, perdarahan aktif (-)
A: P1A0H1 post SCTPP + post miomektomi atas
indikasi mioma uteri intramural (POD 4)

18
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Mioma Uteri


3.1.1 Definisi
Mioma uteri merupakan tumor jinak miometrium dengan konsistensi padat
kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau
multipel. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan
dengan keganasan.6,7
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot
polos rahim dan jaringan ikat yang menyokongnya, sering juga disebut sebagai
fibromioma, leiomioma, fibroid. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat
dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling
umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan gejala
klinis berdasarkan besar dan letak mioma.8,9

3.1.2 Epidemiologi
Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi
oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidensnya 3-9 kali lebih banyak
pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade
terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.10
Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi
wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah
(dilaporkan) terjadi sebelum menarche, paling banyak ditemukan pada wanita
berumur 35-45 tahun. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma masih
tumbuh. Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita berkulit hitam, karena
wanita berkulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen dibanding wanita
kulit putih.10

3.1.3 Etiologi
Etiologi mioma uteri tidak diketahui secara pasti. Mioma bermanifestasi
selama usia produktif dan sangat dipengaruhi oleh hormon reproduksi sehingga
jarang ditemukan pada usia pubertas. Mioma dapat terjadi di beberapa tempat.
Rata – rata ukuran tumor adalah 15 cm tetapi banyak kasus melaporkan hingga

19
berat 45kg. Tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen menjadi
penyebab mioma.8
Hormon diketahui menjadi prekursor pertumbuhan miomatosa. Mioma
memiliki konsentrasi reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan dengan
miometrium sekitarnya tetapi lebih rendah dibandingkan dengan di endometrium.
Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar estrogen dan mengecil
atau menghilang setelah menopause.10 Teori cell nest atau teori genitoblast yang
diajukan Meyer dan De Snoo menyatakan harus terdapat komponen sel nest (sel
muda yang terangsang) dan estrogen sebagai perangsang pada mioma.
Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan
pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan pula
menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada
miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari
selaput otot yang matur.9
Pada miometrium terdapat reseptor progesteron sepanjang siklus
menstruasi dan kehamilan. Progesteron adalah antagonis dari estrogen.
Pertumbuhan tumor dapat dihambat progesteron dengan cara mengaktifkan 17-
Beta Hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estroen pada tumor.
Adapun faktor resiko terjadinya leiomioma uteri adalah sebagai berikut:10,11
a. Usia
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an;
tetapi masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah
disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara
sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain
yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah karena
dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk
menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepas usia
melahirkan anak. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih
bertumbuh.

20
b. Hormon Endogen
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa
hormon esterogen endogen pada wanita - wanita menopause pada kadar
yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai
peningkatan resiko dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan
resiko untuk menderita mioma uteri.
c. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma
uteri mempunyai peningkatan 2.5 kali kemungkinan risiko untuk
menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan
penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat
keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi
dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan
penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita
mioma uteri.
d. Etnik
Golongan etnik Afika-Amerika memiliki kemungkinan resiko menderita
mioma uteri setinggi 2,9 kali dibandingkan etnik kaukasia, dan resiko ini
tidak berkaitan dengan faktor resiko lainnya. Pada wanita entik Afrika-
Amerika mengalami mioma di usia yang lebih muda dengan jumlah yang
banyak dan ukuran yg lebih besar. Perbedaan ini masih belum diketahui
jelas apakah berhubungan dengan masalah genetik atau kadar sirkulasi
estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau faktor lingkungan. Penelitian
mendapatkan Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme
estrogen, catechol-Omethyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47%
pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit
putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma
uteri sehingga menjelaskan prevalensi yang tinggi dikalangan wanita
Afrika-Amerika.

21
e. Berat Badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko
menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg
berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang
sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak
tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan peningkatan konversi
androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding
globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal
yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma
uteri dan pertumbuhannya. Beberapa penelitian menemukan hubungan
antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri.
g. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri
dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa
meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa
menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi
ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar
informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin,
serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.
h. Kehamilan dan Paritas
Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma
uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang
normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular
matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon
steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah
dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses
remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan
ukuran mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di
uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini
menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi
untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia

22
midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap
pembesaran mioma.
3.1.4 Patofisiologi
Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti, berbagai penelitian
telah dilakukan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik,
growth faktor, dan biologi molekuler untuk tumor jinak ini. Faktor yang diduga
berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada mioma uteri adalah
abnormalitas intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara
kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau respon pada cedera
iskemik ketika haid.
Mayer dan De snoo mengajukan teori cell nest atau teori genioblast.
Percobaan lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan
ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada
tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan
pemberian preparat progesterone atau estrogen. Efek estrogen pada pertumbuhan
mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap
reseptor dan faktor pertumbuhan lain.7
Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab
mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma.
Mioma terdiri dari reseptor estrigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah
dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari
mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang
terlibat tidak diketahui secara pasti.

3.1.5 Klasifikasi
Mioma uteri dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya berasal
dari korpus uteri. Berdasarkan lokasinya di uterus dan menurut arah
pertumbuhannnya, mioma uteri dapat dibagi menjadi empat jenis, yakni mioma
submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter.12

a. Mioma submukosa

23
Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga
uterus. Jenis ini dijumpai pada 6,1% kasus dari keseluruhan kasus mioma uteri.
Keluhan yang sering dirasakan pada pasien dengan mioma jenis ini adalah adanya
gangguan perdarahan, sekalipun mioma tersebut berukuran kecil. Mioma ini
umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, dengan adanya benjolan
sewaktu dilakukannya kuret, yang dikenal dengan currete bump, dan dengan
pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Mioma
submukosa pedinkulata adallah jenis mioma submukosa bertangkai dan sering
mengalami infeksi. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, yang
sering disebut dengan mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah
mengalami infeksi, ulserasi, dan infark.
b. Mioma intramural
Mioma intramural merupakan jenis mioma uteri yang paling sering ditemukan. 1
Mioma intramural terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Akibat
adanya pertumbuhan tumor, jaringan otot disekitarnya akan terdesak dan
terbentuk simpai yang mengeliling tumor. Apabila ditemukan banyak mioma di
dalam dinding rahim, uterus akan berbenjol-benjol dengan konsistensi padat.
Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan
menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan
keluhan saat berkemih.
c. Mioma subserosa
Mioma subserosa tumbuh keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara
kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.1
d. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga
disebut mondering/parasitic fibroid.

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.
Apabila dilakukan pembelahan terhadap mioma, akan tampak mioma yang terdiri
dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle
like pattern) dengan pseudokapsul putih yang terdiri dari jaringan ikat longgar
yang terdesak karena pertumbuhan mioma.

24
Adanya peningkatan volume ditemukan terbatas pada trimester pertama, terutama
dalam usia gestasi 10 minggu, dan jarang ditemukan pada trimester kedua dan
ketiga. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ukuran mioma yang kecil dapat
berkembang menjadi besar, sementara penelitian yang lain menunjukkan ukuran
mioma (ukuran kecil dan besar (lebih dari 6 cm)) memiliki perbedaan pola
pertumbuhan pada trimester kedua, dimana mioma berukuran kecil akan tumbuh,
sementara mioma berukuran besar tidak akan berubah atau mengecil, namun
kedua ukuran mioma ini akan menurun pada trimester ketiga.

Mioma uteri juga dapat di klasifikasikan berdasarkan lokasi (fundus,


korpus, isthmus, dan serviks) dan posisi (anterior, posterior, kanan, kiri).

Perubahan sekunder

Adapun perubahan sekunder pada mioma uteri antara lain sebagai berikut.

a. Atrofi
Tanda dan gejala berkurang dan menghilang karena ukuran mioma uteri
berkurang saat menopause atau setelah kehamilan.
b. Degenerasi hialin
Perubahan ini terjadi pada usia lanjut disebebkan karena berkurangnya suplai
darah. Jaringan fibrous berubah menjadi hialin dan serabut otot menghilang.
Mioma kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.
c. Degenerasi kistik
Dapat meliupti daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi
cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar,
ataupun dapat terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga
menyerupai limfangioma. Konsitensi tumor yang lunak ini akan sulit dibedakan
dengan kista ovarium ataupun suatu kehamilan.

d. Degenerasi membatu (Calsireus degeneration)


Terjadi terutama pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam
sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada mioma, mioma akan
menjadi keras dan dapat memberikan bayangan pada foto rontgen.
e. Degenerasi merah

25
Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Degenerasi merah tampak khas
apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, sedikit demam, kesakitan,
tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
f. Degenerasi lemak
Degenerasi ini jarang terjadi, dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin.
Degenerasi ini terjadi pada mioma yang sudah lama. Pada irisan permukaannya
berwarna kuning homogen dan serabut ototnya berisi titik lemak.

Gambar 1. Jenis mioma berdasarkan lokasi.

3.1.6 Gejala Klinis


Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul
sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada di serviks, intramural,
submukus, sebserus. Gelaja dapat digolongkan sebagai berikut : 12
1. Perdarahan abnormal
2. Rasa nyeri
3. Gejala dan tanda penekanan
4. Infertilitas dan abortus.

3.1.7 Diagnosis
Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma
uteri. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih,
ureter dan usus dapat terganggu, dimana penelitian menemukan keluhan disuri
(14%), keluhan obstipasi ( 13%).2

26
Mioma ueri mudah ditemukan melalu pemeriksaan bimanual rutin uterus.
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan
perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. 7
Diagnosis mioma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit walaupun
kadang-kadang dibuat kesalahan. Terutama pada kehamilan kembar, neoplasma
ovarium dan uterus didelfis dapat menyesatkan diagnosis. Adakalanya mioma
besar teraba seperti kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan
kembar. Dalam persalinan mioma lebih menonjol sewaktu ada his sehingga
mudah dikenal.1
3.2 Mioma uteri dan kehamilan 13

3.2.1 Mioma uteri pada kehamilan

Mioma mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus
mioma (bahkan mioma yang besar) disertai dengan kehamilan dan disusul dengan
persalinan yang normal. Maka kalau tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya
dapat dilakukan myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan.
Angka kehamilan setelah myomektomi 25-40%.

Pengaruh mioma pada kehamilan :

1. Kemungkinan abortus lebih besar.


2. Dapat menimbulkan kelainan letak dan presentasi, terutama pada mioma yang
besar dan letak subserosum.
3. Dapat menyebabkan plesenta previa dan plasenta akreta.
4. Dapat menyebabkan inersia uteri ataupun atonia uteri.
5. Jika letaknya dekat cervix dapat menghalangi jalan lahir.
6. Dapat menekan vesika urinaria sehingga terjadi retensi uri.
7. Jika menekan rektum dapat terjadi konstipasi.

3.2.2 Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri.


1. Mioma pada umumnya membesar pada kehamilan. Ukuran mioma
meningkat pada kehamilan terutama pada trimester I, mioma akan mengalami
peningkatan ukuran karena pengaruh hormon estrogen. Pada trimester II

27
mioma tidak terjadi peningkatan ukuran, malah akan mengecil demikian pula
pada trimester III.
2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk,
dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan
dan nekrosis, terutama di tengah-tengah tumor. Perubahan ini menyebabkan
rasa nyeri di perut yang disertai gejala rangsangan peritonium dan gejala-
gejala peradangan. Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas
karena sirkulasi dalam tumor berkurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi
yang dialami oleh perempuan setelah bayi lahir.
3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran
tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi
menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan gambaran
klinik nyeri perut mendadak (akut abdomen).
3.2.3 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan melalui :
1.Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya,
faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
2.Pemeriksaan fisik
- Palpasi Abdomen
Kadang-kadang adanya mioma dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai
tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya
letak tumor ditengah-tengah.

- Pemeriksaan Bimanual
Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas. Terutama pada wanita gemuk.
Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri.

3.Pemeriksaan penunjang
a.Laboratorium
Anemia merupakan tanda umum dari mioma uteri, terjadi karena
perdarahan uteri yang banyak dan terdapat penurunan kadar zat besi. Hematokrit

28
menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin.
Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat
degenerasi atau infeksi akut pada mioma.

b.Pencitraan
USG pelvik merupakan pencitraan paling utama yang berguna dalam
membantu mengikutiperkembangan mioma. Leiomioma yang besar terlihat
sebagai massa jaringan yang lunak pada rontgen abdomen bawah, diagnosis kuat
bila ditemukan adanya kalsifikasi.

Histerosalfingografi mengkin berguna pada kasus mioma dengan


infertilitas. MRI sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah, besar dan
lokasi mioma uteri.

Pemeriksaan khusus
Laparoskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari mioma dan lebih
banyak digunakan untuk myomektomi. Sondage untuk cavum uteri yang besar dan
tidak rata.

3.3 Diagnosis Banding


Pada miom subserosa DD-nya adalah :
 Tumor ovarium yang solid
 Kehamilan uterus gravidus
Pada mioma submukosum, DD-nya adalah :
 Inversio uteri
Pada miom intramural, DD-nya adalah :
 Adenomiosis
 Khoriokarsinoma
 Karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri

3.3.4 Penatalaksanaan Mioma dengan kehamilan

Konservatif

29
Nyeri abdomen pada mioma uteri dalam kehamilan dapat diterapi konservatif
dengan bed rest, hidrasi, dan pemberian analgetik.19
a. Medikamentosa
Nyeri abdomen pada mioma uteri dalam kehamilan dapat diterapi konservatif
dengan pemberian analgetik. Pemberian sintesis inhibitor prostaglandin
(contohnya obat anti inflamasi non steroid) dapat diberikan dengan
mempertihakan lama penggunaan (lebih dari 48 jam) pada trimester ketiga, yang
berkaitan dengan efek samping yang dapat terjadi pada janin dan neonatus, seperti
penutupan prematur dari fetal ductus arteriosus, hipertensi pulmonal, necrotizing
enterocolitis, perdarahan intrakranial, atau oligohidramnion. Apabila nyeri hebat,
dapat dipertimbangkan pemberian analgeik narkotik, analgesia epidural, ataupun
tatalaksana pembedahan (miomektomi).19,20 Kortikosteroid antenatal diperlukan
untuk maturitas paru janin dan penggunaan tokolitik diperlukan untuk menekan
atau mencegam persalinan preterm.19,22 Antibiotik dan antiinflamasi dapat
diberikan pada trimester kedua kehamilan jika ditemukan gejala nyeri, demam,
dan leukositosis.22

Sedapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada kehamilan


sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat
menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang
menimbulkan gejala akut atau mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan
lahir dilakukan SC disusul dengan histerektomi. Bila akan dilakukan enukleasi
ditunda sampai sesudah nifas.

b. Operatif

1. miomektomi

Miomektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang biasanya tidak


dilakukan saat operasi sesar, dikarenakan salah satu komplikasinya berupa
perdarahan yang sulit dihentikan.23-24 Miomektomi dilakukan untuk mengeluarkan
seluruh mioma.23 Namun beberapa penelitian mengenai miomektomi rutin pada
operasi sesar dinilai efektif dan aman karena tidak berkaitan dengan jumlah
perdarahan yang banyak maupun komplikasinya.24 Penelitian terbaru juga
menunjukkan bahwa miomektomi yang dilakukan pada saat operasi sesar dapat

30
dilakukan secara aman oleh ahli yang berkompeten.21 Tindakan miomektomi dapat
dipertimbangkan pada wanita yang infertil atau mengalami abortus berulang.20
Tindakan ini aman dilakukan pada tiap trimester kehamilan. Indikasi
dilakukannya miomektomi adalah nyeri hebat pada abdomen atau pelvik yang
tidak respon dengan medikasi > 72 jam, terutama pada mioma subserosa atau
mioma pedunculated, atonia uteri, mioma berukuran besar dan berkembang cepat,
atau mioma berukuran lebih dari 5 cm yang terletak di segmen bawah
uterus,massa mioma yang besar menekan organ pelvic, observasi klinik dalam
penatalaksanaan kehamilan (fetal compression syndrome, oligoamnions, IUGR,
perdarahan, kelainan tempat implantasi plasenta).20 Miomektomi ekstensif
berkaitan dengan anestesi dan pembedahan yang lama, peningkatan risiko
perdarahan, sepsis, tromboembolisne, sinekia uterine, adhesi intraperitoneal, dan
obstruksi intestinal. Dapat pula ditemukan fistula uterokutaneus dan enterouterine,
stenosis servikal dengan hematometra dan pyometra setelah tindakan miomektomi
abdominal.19
2. Laparatomi dan laparoskopi
Teknik pembedahan lain untuk mengangkat mioma juga dapat dilakukan dengan
teknik laparotomi dan laparoskopi. Laparatomi membutuhkan waktu
penyembuhan yang lama, dan berkemungkinan untuk dilakukan transfusi akibat
risiko perdarahan. Laparoskopi memiliki beberapa keuntungan, seperti waktu
penyembuhan yang cepat, nyeri postoperasi yang tidak terlalu hebat, dan scar
yang tidak besar. Laparoskopi menunjukkan morbiditas yang rendah dengan
peradarahan yang minimal.22
3. Embolisasi arteri uterine
Embolisasi arteri uterine bilateral (UAE) telah lama dilakukan untuk mencegah
perdarahan postpartum.19 UAE telah digunakan sebagai tindakan alternatif dalam
penatalaksanaan mioma simptomatik berukuran besar pada wanita yang tidak
hamil dan tidak berencana hamil di kemudian hari. UAE yang dilakukan segera
setelah persalian sesaria dengan mioma uteri dapat mengurangi perdarahan
postpartum dan meminimalisir risiko miomektomi atau histerektomi, dengan
menyusutkan atau mengurangi ukuran mioma. Meskipun tindakan ini tidak
direkomendasikan, terdapat beberapa laporan mengenai keberhasilan tindakan
UAE pada mioma uteri dalam kehamilan. 20,24

31
Adanya mioma uteri tidak dapat dijadikan kontraindikasi persalinan, akan tetapi
mioma seringkali menjadi indikasi dilakukannya seksio sesaria.26 Kebanyakan
perempuan dengan riwayat miomektomi sebelumnya, menjalani operasi sesar
untuk mengurangi risiko ruptur uteri. 24 Jumlah seksio sesaria secara keseluruhan
tampak meningkat diseluruh dunia, seiring dengan insiden mioma pada
perempuan yang melakukan operasi sesar. Sebaliknya, miomektomisesaria masih
merupakan tindakan bedah dengan risiko tinggi dan hanya direkomendasikan pada
kasus tertentu, karena terdapat risiko perdarahan hebat yang berkemungkinan
membutuhkan transfusi darah, ligasi arteri uterine, dan /atau histerektomi
puerperium.19-26

Pengangkatan mioma pada operasi sesar tidak rutin dilakukan karena


tindakan ini sering kali dipersulit dengan perdarahan hebat. Beberapa peneliti
menyatakan bahwa semua mioma anterior harus selalu diangkat dan operasi sesar
menjadi pilihan dalam melakukan persalinan. Namun begitu, miomektomisesaria
biasanya dilakukan pada mioma yang bertangkai, fibroid anterior subserous dan
secara khusus yakni mioma pada bagian bawah segmen bawah uterus. 19,21 Pada
beberapa studi kasus kontrol dan penelitian observasional menunjukkan
miomektomi dapat dilakukan pada semua kasus. Sebanyak 93% kasus
miomektomi di seluruh dunia dilakukan setelah persalinan, namun sebanyak 6,7%
kasus mioma yang terletak pada bagian terbawah dinding anterior, dilakukan
miometomi sebelum persalinan untuk menghindari insisi pada bagian segmen atas
uterus. Penelitian lain menyebutkan miomektomi dilakukan sebelum bayi
dilahirkan, apabila mioma terletak pada bagian bawah dinding anterior.21

Adapun jumlah tindakan seksio sesaria cenderung lebih tinggi pada pasien
dengan uterus fibroid yang terletak pada bagain bawah uterus dibandingkan
jumlah tindakan seksio sesaria yang letaknya di fundus uteri (masing-masing
sebanyak 39% dan 18%). Peningkatan jumlah tindakan seksio sesaria lebih tinggi
pada kejadian mioma uteri dengan diameter lebih dari 5 cm, dibandingkan dengan
yang berukuran kurang dari 5 cm (masing-masing sebanyak 35% dan
17%).3Dapat disimpulkan, frekuensi dilakukannya seksio sesaria bergantung pada
posisi dan ukuran dari fibroid.26

32
Terdapat dua kasus dimana miomektomi merupakan sebuah prosedur yang
wajib dilakukan untuk dapat dilakukannya persalinan, berdasarkan penelitian yang
dilakukan Omar dkk. Disebutkan bahwa sebuah mioma intramural dengan ukuran
9 cm pertama kali diangkat pada segmen bagian bawah rahim pada dinding
anterior sebagai pengganti dari tindakan seksio sesaria klasik. Miomektomi pada
seksio sesaria lebih mudah dilakukan karena bentuk kapsul yang longgar. Retraksi
otot-otot uterus pada miomektomi sesaria didukung dengan pemberian oksitosin
dapat membantu berhentinya perdarahan. Perdarahan lebih lanjut dapat dihentikan
dengan cara torniquet uterus, UAL bilateral dan elektrokauter. Penelitian lain
menyebutkan, bila ukuran mioma kurang dari 2-3 cm dan tunggal, miomektomi
bersama dengan seksio sesaria mungkin tidak disarankan pada kasus yang
asimptomatis.27

3.3.5 Prognosis
Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium
atau menembus endometrium maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya.
Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi 15-40% pasien dan 2/3-
nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai mioma uteri
dalam kehamilan, terkait alur penegakan diagnosis, komplikasi, tatalaksana pasien
mioma uteri dalam kehamilan ,bisa dilakukan dengan tepat.
Daftar masalah pada kasus ini, adalah :

33
1. Bagaimana alur menegakan diagnosis mioma uteri dalam kehamilan pada
kasus ini ?
2. Apakah faktor predisposisi terjadinya mioma uteri dalam kehamilan pada
kasus ini?
3. Apa efek kehamilan terhadap mioma uteri?
4. Bagaimana tatalaksana pada kehamilan dengan mioma uteri pada kasus
ini?
5. Apa komplikasi mioma uteri terhadap kehamilan pada kasus ini, mengapa
pada kasus ini, komplikasi kehamilan dengan mioma uteri tidak terjadi
baik di stage pertama serta stage akhir kehamilan?

1. Bagaimana alur penegakan diagnosis pada pasien ini?


Diagnosa mioma uteri dalam kehamilan dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun
penegakan diagnosa mioma uteri berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini.
a. Anamnesis
Dalam anamnesis dapat ditanyakan mengenai keluhan utama, serta gejala
klinis mioma lainnya, faktor risiko, dan kemungkinan komplikasi yang
sudah terjadi.11
b. Pemeriksaan fisik

Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin.


Diagnosa mioma uteri dapat ditegakkan bila dijumpai gangguan kontur
uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi seringkali sulit untuk
memastikan apakah massa tersebut merupakan bagian dari uterus atau
tidak. Adakalanya mioma besar teraba seperti kepala janin, sehingga
kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar. Dalam persalinan mioma
lebih menonjol sewaktu ada his sehingga mudah dikenal.1,7
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Anemia menjadi temuan laboratorium yang paling sering ditemukan, akibat


perdarahan uterus dalam jumlah banyak dan berkurangnya cadangan zat besi.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kurniasari di tahun 2009, ditemukan adanya
penurunan kadar hemoglobin (Hb) pada penderita mioma uteri, dengan kadar Hb

34
yang berkisar antara 7-11,9 gr/dL pada 52,63% kasus mioma uteri di RSUD dr.
Meowardi Surakarta.1 Mioma dapat menghasilkan eritropoetin yang pada
beberapa kasus dapat menyebabkan polisitemia
Ultrasonografi (USG)
Studi prospektif menggunakan USG untuk menilai ukuran mioma,
sedangkan teknik Doppler dapat digunakan untuk melihat vaskularisasi, dalam
kehamilan menunjukan bahwa kebanyakan kasus mioma (60-78%) tidak
menunjukkan adanya perubahan volume yang signifikan selama kehamilan.2,7,9
Pada kasus ini, anamnesis didapatkan keluhan utama adalah rencana secsio
caesaria elektif atas indikasi mioma uteri. Pasien tidak mengeluhkan nyeri
pinggang menjalar. Pasien tidak merasakan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-),
keluar air-air dari jalan lahir yang tidak tertahankan (-), dan keluar lendir
bercampur darah (-), keluar darah (-).Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan
HPHT 21 Maret 2019, TP 28 Desember 2019 dengan UK 39-40 minggu. Pasien
rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan setiap bulan dikatakan
janin dalam keadaan baik dan pasien memiliki mioma uteri ukuran sekitar 8-9 cm
(pasien baru tahu memiliki mioma saat kehamilan ini, pasien juga tidak
mengetahui pertambahan ukuran mioma selama hamil). Pasien tidak memiliki
riwayat perdarahan saat hamil muda ataupun hamil tua. Nyeri perut selama hamil
(-), demam selama hamil (-). Riwayat mual muntah saat hamil muda (-), nafsu
makan pasien selama hamil baik.
Pada pemeriksaan fisik, leopold I TFU teraba 1 jari dibawah prosesus xipoideus,
teraba bagian kurang bulat, lunak tidak melenting. Leopold II teraba tahanan
memanjang di sisi kanan ibu dan bagian kecil di sisi kiri ibu. Leopold III teraba
massa bulat, keras, melenting. Leopold IV konvergen 5/5. TFU :32 cm, TBJ :
2945 gram, Kontraksi : (-), DJJ : 138 dpm reguler. Dari hasil USG terbaru tanggal
17-12-2019 Interpretasi : Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.
Aktivitas gerak janin baik FHR (+), FM (+) Biometri ; BPD : 9,17cm , AC :
31.74 cm, EFW : 3174 gram, HC : 30,19 cm, FL : 7,63 cm, OFD : 10,33 cm, Air
ketuban cukup, MVP 3,75 cm Plasenta implantasi di corpus anterior, maturasi
grade II-III. Tampak gambaran massa padat ukuran 7,04 cm x 8,97 cm di corpus
posterior kanan. Kesan : Gravid aterm dengan mioma uteri. Janin tunggal hidup
intrauterine, presentasi kepala.

35
Ditegakkan diagnosa G1 gravid 39-40 minggu, belum inpartu, mioma uteri +
janin tunggal hidup intrauterin + presentasi kepala. Pasien direncanakan untuk
terminasi kehamilan secara seksio sesarea dan miomektomi.

2. Apakah faktor predisposisi terjadinya mioma uteri dalam kehamilan


pada kasus ini?
Adapun faktor predisposisi terjadinya mioma uteri antara lain umur dan
Ras, obesitas,dan kehamilan.19

a. Ras.
Mioma dalam kehamilan sering ditemukan pada wanita ras kulit hitam,
dimana berdasarkan penelitian yang dilakukan di Afrika menyatakan sebanyak
12,5% kasus mioma terjadi di Benin, 12,3% kasus terjadi di Nigeria, dan 0,87%
kasus ditemukan di Pakistan.2 Hal ini diduga berhubungan dengan tingginya kadar
level reseptor estrogen ER-α PP genotipe yang sering ditemukan pada wanita
berkulit hitam dibandingkan wanita berkulit putih.2

Pada kasus ini, pada pasien memiliki ras kulit berwarna hitam yang berdasarkan
penelitian terjadinya mioma uteri banyak ditemukan pada wanita yang
mempunyai ras kulit hitam.

b. Berat Badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko
menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat
badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut
dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana
obesitas menyebabkan peningkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan
menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan
estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan
prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya. Beberapa penelitian menemukan
hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri.
Pada pasien ini didapatkan IMT 29,61 yaitu obesitas yang merupakan
faktor predisposisi terjadinya mioma uteri.

36
c. Kehamilan
Angka kejadian mioma uteri bervariasi berdasarkan hasil penelitian yang
pernah dilakukan, yakni sebesar 0,3-7,2% kasus terjadi selama kehamilan.
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri akibat tingginya kadar estrogen
dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus, yang
berkemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri.1

Pada kasus pasien ini, tidak memiliki mioma sebelum hamil, pasien
menderita mioma uteri dan terdiagnosa mioma uteri pada kehamilan 3 bulan.

Pada kasus ini, pasien sedang hamil 9 bulan. Dimana kehamilan merupakan faktor
predisposisi untuk terjadinya mioma uteri.

3. Apa efek kehamilan terhadap perkembangan mioma uteri?

1. Mioma pada umumnya membesar pada kehamilan. Ukuran mioma


meningkat pada kehamilan terutama pada trimester I, mioma akan
mengalami peningkatan ukuran karena pengaruh hormon estrogen. Pada
trimester II mioma tidak terjadi peningkatan ukuran, malah akan mengecil
demikian pula pada trimester III.13
2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan
mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan
dan nekrosis, terutama di tengah-tengah tumor. Perubahan ini
menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala rangsangan
peritonium dan gejala-gejala peradangan. Lebih sering lagi komplikasi ini
terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor berkurang akibat
perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh perempuan setelah bayi
lahir.13
3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran
tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi
menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan
gambaran klinik nyeri perut mendadak (akut abdomen).13

37
4. Bagaimana tatalaksana pada kehamilan dengan mioma uteri pada
kasus ini?
Pada kasus ini, pasien dilakukan tindakan seksio sesarea dan miomektomi,
dimana mioma uteri berukuran 9.13x 7.58 cm di corpus posterior kanan, yang
termasuk mioma yang berukuran besar sehingga tindakan yang tepat yaitu seksio
sesarea dan miomektomi pada kasus ini, sesuai dengan peneliti sebelumnya.

5. Apa komplikasi mioma uteri terhadap kehamilan pada kasus ini,


mengapa pada kasus ini, komplikasi kehamilan dengan mioma uteri
tidak terjadi baik di stage pertama serta stage akhir kehamilan?
Adapun komplikasi mioma uteri dalam kehamilan dapat dibagi dalam
stage awal kehamilan, stage akhir kehamilan dan persalinan. Adapun stage awal
kehamilan terdiri dari abortus spontan dan perdarahan.19,20
Stage akhir kehamilan terdiri dari persalinan preterm dan preterm
premature rupture of membranes (PPROM), abruptio plasenta, plasenta previa.
Pada persalinan, komplikasi yang dapat terjadi berupa malpresentasi, distosia
dan persalinan sesaria, perdarahan postpartum, retensio plasenta, dan ruptur uteri
setelah miomektomi.
Pada kasus ini, kehamilan sampai aterm, tidak ada komplikasi terhadap
kehamilan seperti abortus, perdarahan dan sampai persalinan premature , ketuban
pecah dini, solusio plasenta serta gangguan pertumbuhan janin.
Dimana kejadian abortus pada awal kehamilan terjadi jika lokasi mioma
uteri di bagian corpus uteri dibandingkan di segmen bawah uterus. Perdarahan
pada awal kehamilan sering terjadi jika implantasi plasenta berdekatan dengan
lokasi mioma, dibandingkan dengan tanpa adanya kontak antara plasenta dengan
mioma (masing-masing sebanyak 60% dan 9% kasus).3,7 Kejadian solusio plasenta
bergantung pada lokasi plasenta berimplantasi, apakah dekat dengan lokasi mioma
dan ukuran yang > 200 cm. Mioma uteri multiple dan yang berlokasi kontak
dengan plasenta bisa berakibat persalinan premature. Gangguan pertumbuhan
hingga anomali, terjadi jika mioma uteri menekan janin dan ukuran mioma yang
besar. Sehingga pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi seperti perdarahan pada
hamil muda, abortus, abruption plasenta, premature kontraksi dan gangguan
pertumbuhan janin.

38
6. Kenapa pasien ini dipilih tatalaksana seksio sesarea dan pada kondisi
apa mioma uteri diangkat pada kehamilan?

Adapun jumlah tindakan seksio sesaria cenderung lebih tinggi pada pasien
dengan mioma uteri yang terletak pada bagain bawah uterus dibandingkan jumlah
tindakan seksio sesaria yang letaknya di fundus uteri (masing-masing sebanyak
39% dan 18%). Peningkatan jumlah tindakan seksio sesaria lebih tinggi pada
kejadian mioma uteri dengan diameter lebih dari 5 cm, dibandingkan dengan yang
berukuran kurang dari 5 cm (masing-masing sebanyak 35% dan 17%).3Dapat
disimpulkan, frekuensi dilakukannya seksio sesaria bergantung pada posisi dan
ukuran dari fibroid.26

Pada pasien ini dari hasil USG didapatkan tampak gambaran massa padat ukuran
7,04 cm x 8,97 cm di corpus posterior kanan kesan mioma uteri dan ini
merupakan mioma yang besar. Sehingga pilihannya yaitu miomektomi dan lahir
secara perabdomianam yaitu seksio sesarea.

39
BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

1.1 Simpulan
1. Untuk mendiagnosis pada kasus ini, dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik serta pemeriksaan penunjang berupa ultrasonography sudah bisa
menegakkan diagnosa mioma uteri dalam kehamilan. Dimana pada
pemeriksaan fisik didapatkan massa bulat padat pada SBR kanan sebesar
kepala bayi, immobile, nyeri tekan (-). Dan hasil ultrasonography
ditemukan tampak gambaran massa padat, ukuran 7,04 cm x 8,97 cm di
corpus posterior kanan.
2. Faktor predisposisi terjadinya mioma uteri dalam kehamilan berupa usia
dan ras, berat badan, serta kehamilan itu sendiri menjadi faktor
predisposisi pada kasus ini.
3. Pada kehamilan ini tidak terjadi komplikasi berupa abortus, perdarahan
pada kehamilan, persalian preterm,solusio plasenta karena lokasi mioma
uteri tidak di korpus uteri, berdekatan dengan implantasi mioma uteri atau
tepat di bawah plasenta.
4. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu seksio sesarea dengan
miomektomi.

5.2 Saran

1. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang


secara lengkap untuk menegakan diagnosa lebih tepat serta lebih dini,
sehingga dilakukan tatakelola yang baik hamil dengan mioma uteri,
sehingga dapat mengurangi komplikasi yang akan timbul pada kehamilan
dengan mioma uteri.

2. Melakukan antenatal care secara rutin dan melakukan persalinan di


fasilitas yang lebih lengkap dan tenaga medis yang lebih berpengalaman,
karena beresiko perdarahan hebat selama tindakan operasi dan post operasi

40
3. Memberikan edukasi kepada ibu, suami serta keluarga pasien tentang
pentingnya pemeriksaan ANC yang berkualitas untuk kehamilan
berikutnya.
4. Untuk kehamilan berikutnya perlu direncanakan dengan baik ke dokter
kandungan, karena memiliki resiko besar untuk kehamilan berikutnya
berupa komplikasi rupture post miokmektomi.

DAFTAR PUSTAKA

41
1. Hamilton FD. Lecture Note: Obstetrics and gynecology, 2 nd ed. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2004.

2. Berek JS, Berek& Novak’s Gynecology, 14th ed. Philadelpia: Lippincott


Williams & Wilkins; 2007.

3. Rajuddin, Donny. Kehamilan dengan mioma uteri post Miomektomi. Jurnal


Averrous university of Syiah Kuala. Vol.4(1) 2018.

4. Uterine Fibroids In :National Institute of Child Health and Human


Development. Available at http://www.nichd.nih.gov.

5. Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI RSCM. Mioma Uteri dan


Kehamilan. [cited on 2012 March 20th]. Available at http://obgyn-
rscmfkui.com/berita.php?id=351

6. Depkes RI. Buku Pedoman: Tanda-Tanda Bahaya pada Kehamilan, Persalinan


dan Nifas. Jakarta. 2001

7. Sutoto J.S.M., 2005. Tumor jinak pada alat-alat genital dalam buku ilmu
kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, edisi revisi 2010,
Jakarta.

8. Anwar A, Baziad A, Prabowo P. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: PT Bina


Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.

9. 11. Thomas EJ. The Etiology and Pathogenesis of Fibroids. In: Shaw RW, ed.
Advances in Reproductive Endocrinology. New Jersey: The Phartenon
Publishing Group; 1992.

10. Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to


understanding the etiology of uterine leiomiomata. Environ Health Perspect,
2000 Oct; 108 Suppl 5: 821-7. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11035989.

11. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine miomas.


Fertil Steril, 2007 Apr; 87(4): 725-36. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17430732.

12. Wallach EE dan Vlahos NF. Uterine Myomas. Journal of America college of
obstetricians and gynecologist vol. 104. 2004.www.utilis. net, diakses 30 may
2011.

42
13. Sophie A, Lebrun, Rigal, Schaefer, Szumilin, Weiss. Obstetrics in Remote
Setting. San fransisco: Medicine San Frontieres. 2007. 37-8.

14. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO,


2003. 518-20.

15. Achdiat, C.M. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:EGC.2004.

16. Cuningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics (21stEdition). United States of


America:TheMcGraw-Hill Companies,IncMochtar,R. 1998.

17. Pradhan P, Acharya N, Kharel T, Manjin M. Myoma rahim : sebuah profil para
wanita. 2006;2:47-50.

18. Hart MD, McKay D. Fibroids in gynecology ilustrated. London: Churchill


LIvingstone.2000.

19. Abam DS, Kasso T. Uterine fibroids and pregnancy: A review of the
challenges. Intech. 2017;8:145-56.

20. Hee Joong L, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary management of Fibroids in


Pregnancy. Rev Obstet Gynecol. 2010;3(1):20-7.

21. Rajuddin, Donny. A successfull myomectomy during caesarian section in


pregnancy with hidtory of myomectomy : A report of one case. Jurnal
Averrous. 2018;4(1):1-6.

22. Vitale SG, Rosetti D, Tropea A, Cianci A. Management of uterine leiomyomas


in pregnancy : Review of literature. Updates Surg. 2013.65:179-82.

23. Milazzo GN, Catalano A, Badia V, Mallozzi M, Caserat D. Myoma and


myomectomy: Poor evidence concern in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res.
2017;43:1789-804.

24. Biswas S, Fatema M, Akhter S. Safety of routine caesarean myomectomy.


Bang Med J Khulna. 2013;46:7-11.

25. Sparic R, Kadija S, Stefanovic A. Caesarean myomectomy in modern


obstetrics: More light and fewer shadows. J Obstet Gynaecol Res.
2017;34(5):798-804.

26. Golubka P, Wankowicz A, Przylepa M. Pregnant women suffering from

43
uterine fibroids. Polj J Public Helath. 2015.

27. Ghaemmagami F, Karimi-Zarchi M, Gharebaghian M, Kermani T. Successfull


myomectomy during cesarean section : Case report and literature Review.
International Journal of Biomedica Science. 2017;13(2).

44