PEMERINTAH KABUPATEN

DHARMASRAYA
PUSKESMAS KOTO

BA K

A
TI
BARU

AD
HUS

Jln. Simpang Tiga Telp. (0754) 71426 - 71118

KOTO BARU 27581

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTO BARU

Nomor : 800 / / Kepeg – 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM NAGARI SADAR GIZI

PUSKESMAS KOTO BARU
TAHUN 2015

KEPALA PUSKESMAS KOTO BARU

KABUPATEN DHARMASRAYA

Menimbang : a bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat di Nagari Sialanggaung Jorong Padang
Bintungan I,V,VI di Wilayah Kerja Puskesmas Koto
Baru, maka perlu dibentuk Tim Nagari Sadar Gizi
Puskesmas Koto Baru Tahun 2015;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a di atas, perlu ditetapkan, dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Koto Baru tentang
Pembentukan Tim Nagari Sadar Gizi Puskesmas
Koto Baru Tahun 2015;
Mengingat : 1 Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
3 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1547/Menkes/SK/X/2003 Tahun 2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
331/Menkes/SK/V/2006 Tahun 2006 tentang Rencana
Strategis Departemen Kesehatan;
Peraturan Pemerintah No. 65 Tahun 2006 tentang
5
Kewenangan Wajib Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah
6
Nomor Tahun 2001 tentang Kader Pemberdayaan
Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
7
564/Menkes/SK/VII/2006 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah
8
Nomor 411.3/1116/SJ, Tanggal 13 Juni 2001, Tentang
Pedoman Revitalisasi Posyandu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Membentuk Tim Nagari Sadar Gizi Puskesmas Koto

Baru sebagaimana dalam lampiran Keputusan ini.
Kedua : Tim Nagari Sadar Gizi Puskesmas Koto Baru
dimaksud Diktum Pertama bertugas sebagai
berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada
semua masyarakat.
2. Pembentukan Kelompok Pendukung ASI (KP-
ASI)
3. Melakukan Indikator Kadarzi yaitu :
1) Menimbang berat badan secara teratur
2) Makan aneka ragam makanan setiap
hari
3) Menggunakan garam beryodium
4) Memberikan ASI saja kepada bayi sejak
lahir sampai usia 6 bulan
5) Mengkonsumsi suplemen gizi sesuai
aturan
4. Membentuk Ruang Laktasi di Puskesmas Koto
Baru
5. Berkoordinasi dengan instansi terkait.
6. Pembentukan sekolah peduli Gizi
7. Melaporkan setiap hasil kegiatan kepada
Kepala Puskesmas Koto Baru
8. Melakukan bintek dalam gedung dan luar
gedung
9. Melakukan Evaluasi dan penilaian dalam
 upaya pencapaian Nagari Sadar Gizi
Ketiga : Pembentukan Tim Nagari Sadar Gizi Puskesmas Koto
Baru yang ditunjuk dan ditetapkan bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas Koto Baru.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Koto
Baru
Pada tanggal : 23
Januari 2015

KEPALA UPT
PUSKESMAS KOTO BARU

dr. FENNY PURNAMA DEWI

NIP. 197105092001122001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dharmasraya di Pulau Punjung.
2. Camat kecamatan Koto Baru
3. Arsip.

LAMPIRAN :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTO BARU

Nomor : 800 / / Kepeg-2015
Tanggal 23 Januari 2015
 TENTANG
PENUNJUKAN TIM NAGARI SADAR GIZI PUSKESMAS KOTO BARU
TAHUN 2015

Pembina Nasution, S.pd, MM ( Camat Koto Baru)

Penanggung Jawab 1. dr.Fenny Purnama Dewi KA
Puskesmas)
2. Sahrial (Wali Nagari Sialanggaung)
3. Sunarto ( KA Jr .Pd Bintungan I )
4. Sumardi ( KA Jr. Pd Bintungan V )
Ketua 5. Sunardi ( KA Jr. Pd Bintungan VI )
Wakil Ketua : dr. Ariani Zaltin Okvenda
Sekretaris ( dr.Puskesmas)
Bendahara : Fitri Yanti ,SKM ( Peng. Gizi )
Anggota : Mira Deswita ,AMG ( Peng. Gizi )
: Hj.Indrwati , SKM( Peng. Promkes) )
1. Murniati, S.ST ( koord. Kesga )
2. Yulianti ( Peng.UKS)
3. Nurhayati (Pengelola KIA)
4. Hj.Indrawati, SKM( Peng. Promkes) )
5. Nelli Juwita Sari (Peng. PSM)
6. Billy Kurnia watman Amd,KL (Pengelola
Kesling)
7. Mira Novia M (Pembina Wilayah)
8. Evi Widiyanti ( Bidan Desa)
9. Julaikah (Bidan Desa)

KEPALA UPT
PUSKESMAS KOTO BARU

dr. FENNY PURNAMA DEWI

NIP. 197105092001122001
 PANITIA NAGARI SADAR GIZI
DI WILAYAH PUSKESMAS BARU TAHUN 2014

PENANGGUNG JAWAB : dr. FENNY PURNAMA DEWI

KETUA : dr. ARIANI ZALTIN OKVENDA
WAKIL KETUA : FITRI YANTI
SEKRETARIS : MIRA DESWITA
BENDAHARA : MIFTAHUL HIKMAH

I. SEKSI PERLENGKAPAN / TEMPAT

KOORDINATOR : HENDRA YADI SUMITRI

ANGGOTA : NURHAYATI

WIWIN ARIANTI

NELLI JUWITA SARI

II. SEKSI ACARA

KOORDINATOR : Dr.INGITA SUKMA SIREGAR

ANGGOTA : FITRI YANTI

MIRA DESWITA

MIFTAHUL HIKMAH

III. SEKSI KOMSUMSI

KOORDINATOR : YULIANTI

ANGGOTA : HJ.INDRAWATI

MIRA NOVIA

ELFI FEBRIANI

KEPALA UPT
PUSKESMAS KOTO BARU
( dr. FENNY PURNAMA DEWI )
NIP. 197105092001122001