Laporan Kasus

Gangguan Skizofrenia Paranoid

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Ridha Chaharsyah Mulya
1407101030333

Pembimbing :
dr. Subhan Rio, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Muhammad Hamdi
Jenis Kelamin : laki - laki
Tanggal lahir : 28 – Agustus - 1986
Umur : 29 tahun
Alamat : Kutacane
Status Pernikahan : belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2015
Tanggal Pemeriksaan: 19 November 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
 Rekam Medis
 Autoanamnesis : 19 November 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk dan berbicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien dibawa keluarganya dengan keluhan mengamuk, pasien pernah
mengancam ibunya menggunakan pisau namun pasien mengelak. Pasien sering
marah – marah dan mengganggu orang lain. Gejala ini telah dirasakan pasien
sejak setelah tsunamiyaitu sejak tahun 2005. Pasien merasa bahwa ia dijebak
oleh paman dan saudaranya yaitu akibat ditemukannya ganja di kantong celana
pasien setelah ia mandi disungai. Pasien merasa bahwa paman atau saudaranya
yang meletakkan ganja tersebut dicelanannya dan pasien menyangkal memiliki
ganja tersebut. Suatu hari pada saat pasien terbangun, kedua kaki pasien telah
dirantai oleh keluarganya. Pasien sempat dirantai dirumah selama satu bulan
sebelum dibawa kerumah sakit jiwa. Pasien merasa diperlakukan tidak adil
 3

dirumahmya, dan memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan paman dan
saudaranya.

Selain itu pasien juga suka berbicara dan bernyanyi – nyanyi sendiri pada
saat beraktifitas di rumah. Pasien juga sering mendengar suara – suara gaduh dari
telingannya yang tidak dapat di dengarkan oleh orang lain. Pasien menjelaskan
bahwa suara yang ia dengarkan seperti suara pohon dan bising – bising lainnya.
pasien sering merasa takut apabaila berada ditempat gelap yaitu pasien merasa
ada yang mengawasinya.

Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebanyak 10 kali yang
dimulai sejak tahun 2005, dan sebelumnya pernah di rantai dirumahnya selama
kurang lebih satu bulan.

Pasien dikampungnya sering di sindir oleh pemuda kampung, mereka

mengatakan bahwa dirinya sakit jiwa, namun pasien tidak memperdulikannya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari usia 12 tahun sampai
sekarang dan sudah dirawat 6 kali di RSJ B. Aceh dan pasien sering berobat jalan
dipoliklinik RS jiwa B. aceh.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Riwayat kejang (-), riwayat trauma(-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama

E. Riwayat Pengobatan
Risperidon, Heximer dan Merlopam

F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Setelah itu pasien bekerja
membantu orang tua disawah.
 4

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien sehari-hari bekerja ke sawah dan membantu pekerjaan rumah
seperti mencuci,menggosok baju, mencabut rumput dihalaman rumah.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Bermain dengan teman – teman sebayanya
5. Masa Dewasa
Pasien belum menikah, Pasien juga Sering marah-marah, suka keluyuran
dan berbicara sendiri

I. Riwayat Keluarga

M. Syahudin Sawiyah

Musliadi Yustiana Dasmawati Siti M. Mudani M. Hamdi Husnahhidyat

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki
 5

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present
 Penampakan umum : Pasien rapi, sesuai umur
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nafas : 20 x/i
 Frekuensi Nadi : 84 x/i
 Temperatur : 36,7C
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),
Ø 3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)
 6

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki – laki , sesuai umur
2. Kebersihan : Bersih
3. Kerapian : Tampak Rapi
4. Kesadaran : Kompos Mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropriate
2. Mood : Eutimik
3. Emosi
 Arus : Baik
 Pengendalian : Baik
 Stabilitas : Stabil
 Empati : Baik

C. Pembicaraan
 Kuantitatif : banyak bicara
 Kualitatif : Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Asosiasi longgar : (-)
 Berfikir tidak logis : (-)
 Neologisme : (-)
 Inkoheren : (-)
2. Isi pikir
 Cukup ide : (+)
 Waham
1) Waham tersistematisasi : (-)
2) Waham somatik : (-)
 7

3) Waham nihilistik : (-)

4) Waham kemiskinan : (-)
5) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
- Waham kejar : (+)

Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (-)
Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (-)
 Halusinasi taktil : (-)
 Halusinasi olfaktorik : (+)
2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 8

 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4. Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)
T3 : sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain,
pada faktor eksternal, atau pada faktor organik.

I. Judgement : Baik

V. RESUME
Pasien dibawa keluarganya dengan keluhan mengamuk, pasien pernah
mengancam ibunya menggunakan pisau namun pasien mengelak. Pasien sering
marah – marah dan mengganggu orang lain. Gejala ini telah dirasakan pasien
sejak setelah tsunamiyaitu sejak tahun 2005. Pasien merasa bahwa ia dijebak
oleh paman dan saudaranya yaitu akibat ditemukannya ganja di kantong celana
pasien setelah ia mandi disungai. Pasien merasa bahwa paman atau saudaranya
yang meletakkan ganja tersebut dicelanannya dan pasien menyangkal memiliki
ganja tersebut. Suatu hari pada saat pasien terbangun, kedua kaki pasien telah
dirantai oleh keluarganya. Pasien sempat dirantai dirumah selama satu bulan
sebelum dibawa kerumah sakit jiwa. Pasien merasa diperlakukan tidak adil
dirumahmya, dan memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan paman dan
saudaranya.
 9

Selain itu pasien juga suka berbicara dan bernyanyi – nyanyi sendiri pada
saat beraktifitas di rumah. Pasien juga sering mendengar suara – suara gaduh dari
telingannya yang tidak dapat di dengarkan oleh orang lain. Pasien menjelaskan
bahwa suara yang ia dengarkan seperti suara pohon dan bising – bising lainnya.
pasien sering merasa takut apabaila berada ditempat gelap yaitu pasien merasa
ada yang mengawasinya.

Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebanyak 10 kali yang
dimulai sejak tahun 2005, dan sebelumnya pernah di rantai dirumahnya selama
kurang lebih satu bulan.

Pasien dikampungnya sering di sindir oleh pemuda kampung, mereka

mengatakan bahwa dirinya sakit jiwa, namun pasien tidak
memperdulikannya.Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah SD, dan
pasien tidak melanjutkan sekolah. Sebelumya pasien sudah pernah di rawat di RSJ
sebanyak 6 kali sejak usia 12 tahun sampai sekarang. Pasien sering berbicara
kacau dan banyak berbicara, marah-marah, keluyuran, dan sulit tidur.
Status mental pasien : Penampilan : Perempuan sesuai usia, rapi.
Kesadaran : kompos mentis. Sikap : kooperatif. Psikomotor : normoaktif. Bicara :
logorhrhoe. Afek: appropriate. Mood : Euforia. Proses pikir: koheren. Isi pikir :
waham kejar (+). Persepsi : halusinasi auditorik(+), halusinasi olfaktoria (+).
Tilikan : T3. Judgement : Baik.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. F 20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
2. F 25.2 Gangguan Skizo-afektif tipe campuran
3. F 00.0 Gangguan Mental Organik

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
 10

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada data
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Pasien putus sekolah dikarenakan pasien mulai mengalami
gangguan jiwa.
Axis V : GAF Scale 81-90 (gejala ringan, disabilitas ringan)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
 Risperidone 2 mg 2x1
 Heximer 2 mg 2x1
 Merlopam 2 mg 1x1
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan
bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.
VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:
 Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
 Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
 Gejala positif yang menonjol
 11

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

 Perjalanan penyakit sudah terlalu lama
 Gejala negatif yang menonjol
 Support keluarga kurang