Anda di halaman 1dari 1

KENDANGSARI

nær
st1102
OKTAVJA NY
.lcnts Relanlii!
to Oct 1987
ranegal Lallir
( Mohon diisi a;an livnpc/kan .slikerpka uau

PERSETU.JUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

Nama O.L.hy..€q...GO.r..a.. .JenisKelanlin : 1-0F


Umur
Alamat Rumah : .hegc.o.%.
...X./....c9p.:..3......
Telepon / HP
Il ubungan dengan pasien : 4 Diri
sendiri istri CJSuatni Anak o Ayah Ibu
Kakek Nenek ClLainnva.
Déngan ini menyatakan persetujuan:

1. PERSETU.JUANUNTUK PERAWXIAN DAN PENGOBATAN


I) Saya mengetahui bahwa saya ruetuiliki kondisi yang tnetnbutuhkan perav,ältanmedis, saya mengizinkan
dokter dan professional kesehatan Iainnya tilituk nu-•lakukanl)'osedur diagnosuc dan untuk memberikan

perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pad:t ele. A10 cardiogrmns, teltiPi fisik. pejnberian obat. pasang
infus, pasang kateter, dan pemeriksaan bebas vims 11B.SAg,Anti IICV. Anti I II V. Pemeriksaan bebas virus
dilakukan pada pasien yang akan: dirawat di IICI i. hlCU. Ibu harnil, Ibu nælahirkan. pasien yang akan
dilakukan operasi. dan tindakan Iain yang diangg:li) rei lu.
2) Saya Inengefli dan Inelnahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan 'Vfttangpengobatan yang cliusulkan(tennasuk identitas
setiap orang yang meniberikan atau jnengamatl pen ) setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk metnberikan perscng.jaan. atau tnenolak
persetujuan. untuk setiap
prosedur/terapi.
c. Berdasarkan PERMENKES RI No. 72 Tahun 2016 bahwa penyadiaan
Sediaan Fartnasi, Alat Ke.sehatan
dan Bahan Medis Habis Pakai Inelalui satu pintu- O!eii karena itu, saya
bersedia seluruh terapi untuk saya,
disediakan melalui Instalasi Fannasi RSIA Ketidangsdl'l Merr Surabaya.
d. Banyak dokter pada stafmedis rumah sakit yang karyawan tetapi stal'mitra yang telah diberikan hak
dalam menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan
pasien Inereka.
e. Praktek kedokteran, kedokteran gigi bukanlah ilinu pasti, tetapi
lnentpak•an u.saha untuk mencapai
kesembuhan serta telah dilakukan sesuai dengan standar praktek kedokteran, nutka
keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan Inelainkan betgantung pada ijin
Tuhan Yang Maha Esa.

2. BARANG - BARANG MILIK PASIEN


Saya telah menuthami bahwa rtunall sakit tidak bertanggung
.iawab atas setnua kehilangan barang-barang
milik saya dan .sayasecara pribadi bertanggung.iawab atas
barang-barang berharga yang saya miliki tennasuk
namun tidak terbatas pada uang. perhia.san, buku cek. kartu
kredit, lelepon seluler. atau harang
berharga Iainnya.
Dan apabila saya membutuhkan, maka .sayadapat jnenitipkan
batang„barang saya kepada ruruah sakit. Sava
juga mengerti bahwa saya harus Inemberilahu, Inenittpkanpada
rumah sakit lika saya Inemiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang Iainnya yang
saya butuhkan untuk diatnankan.

RM RJ-R103 I