SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aliffi Majiid

Jurusan : Arsitektur
Universitas : Universitas Brawijaya
Alamat : Jl. Imam Bonjol no. 468, Ardimulyo, Singosari, Kab. Malang.

Menyatakan bahwa saya ingin melakukan reimbursement biaya kuliah semester 5 (lima) sebesar Rp.
3.500.000,00- kepada Bank CIMB Niaga selaku Pemberi Beasiswa. Oleh karenanya, saya telah
melampirkan kelengkapan dokumen berupa:

1. Bukti lunas pembayaran biaya semester 5 sebanyak 1 copy,

2. Cetak rekap nilai atau Kartu Hasil Studi (KHS) semester 5 sebanyak 1 copy,
3. Print-out Account Statement Rekening CIMB Niaga An. Aliffi Majiid sebanyak 1 copy,
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) orang tua An. Muhamed Lutfi Hanim sebanyak 1 copy, dan
5. Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 copy.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 18 Januari 2020

Aliffi Majiid