Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. NIK :
7. NPWP :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :

9. Pangkat/Golongan :
10. Pada Dinas :
11. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
12. Gaji Pokok :
13. Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :


a. Disamping Jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
..............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................ sebulan
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp. ........................ sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No Nama Istri/Suami/ Anak Tanggal Lahir Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Tanggungan Perkawinan (AK, AT AA)

Lampiran : Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah

d. Jumlah anak seluruhnya: ........ Orang (yang menjadi tanggungan ....... orang yang masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.

Kuala Tungkal, Januari 2020

Mengetahui, Yang menerangkan


Kepala Dinas/Badan .............
Kabupaten Tanjung Jabung Barat

________________________ _________________
NIP NIP

Keterangan :
1. AK (Anak Kandung)
2. AT (Anak Tiri)
3. AA (Anak Angkat)