MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Kebidanan
 MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Kebidanan

Dosen Pembimbing :

Disusun Oleh :
1. Adinda Ma’rifatul Ula (P17310183050)
2. Azkiyatul Ilmi Burhani (P17310183049)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN MALANG
2019
 Dosen Pembimbing :

Disusun Oleh :
1. Adinda Ma’rifatul Ula (P17310183050)
2. Azkiyatul Ilmi Burhani (P17310183049)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN MALANG
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang

menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari
tempatimplatasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Pada saat
terjadinya atonia uteri pada ibu darah yang keluar sebanyak 500-1.000 cc
dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. Batasan
jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal
yang menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh
lemah, berkeringat dingin, mengigil, tekanan darah sistolik < 90 mmHg,
denyut nadi > 100x/menit,kadar Hb <8g/Dl .(Nugroho, T,2012)

Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997)

merupakan proses pemecahan masalah menggunakan sebuah metode
meliputi pengorganisasian, perkiraan, tindakan-tindakan dengan urutan
yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga
kesehatan. Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang
berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik, proses
dimulai dari pengumpulan data dan berakhir evaluasi. Ketujuh kerangka
tersebut membentuk kerangka yang lengkap dan dapat diaplikasikan dalam
situasi apapun. Langkah-langkahnya meliputi pengumpulan data dasar ,
interpretasi data dasar, mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial,
mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera, merencanakan asuhan yang menyeluruh,
melaksanakan perencanaan, dan evaluasi. Makalah ini akan membahas
cara menyusun dokumntasi kebidanan dengan kasus atonia uteri yang
disusun secara teori dengan menuangkan data fokus dan disusu
berdasarkan langkah Varney.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan Atonia Uteri?

2. Apa saja tanda-tanda adanya Atonia Uteri?
3. Bagaimana cara menyusun dokumentasi kebidanan dengan kasus atonia
uteri yang disusun secara teori dengan menuangkan data fokus dan disusun
berdasarkan langkah Varney?
1.3 Tujuan Pembahasan
1. Untuk mengetahui kasus Atonia Uteri
2. Mengetahui tanda-tanda adanya Atonia Uteri
3. Untuk mengetahui cara menyusun dokumentasi kebidanan dengan kasus
atonia uteri yang disusun secara teori dengan menuangkan data fokus dan
disusun berdasarkan langkah Varney
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari
tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. (Sarwono, 2009 :
524)
Atonia uteri adalah kondisi dimana myometrium tidak dapat
berkontraksi segera setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi jika uterus tidak
berkontraksi dalam waktu 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil
(massage) fundus uteri, segera setelah lahirnya plasenta. (Taufan, 2012 : 85)

2.2. Etiologi
Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor
resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan
oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormanlitas
janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk
melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik
sebelum maupun sesudah plasenta lahir. Lemahnya kontraksi miometrium
merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan
dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi.
Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi
yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenesasi,
nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta
simpatomimetik dan nifedipin.
Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri
(korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi
atau uterus couvelaire pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi
masif. (Taufan, 2011 )

2.3. Diagnosis
Diagnosis dilakukan bila bayi dan plasenta lahir ternyata
perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal pada palpasi didapatkan
fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat
itu juga masih asda darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari
pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. (Sarwono, 2009 :
525)
 Tanda dan gejala yang selalu ada :
 Uterus tidak berkontraksi dan lembek
 Perdarahan segera setelah bayi lahir

Tanda dan gejala yang kadang-kadang ada :

 Shock
Perjalanan penyakit
Faktor resiko
 Riwayat uterus yang mengalami overdistensi, misal pada
polihidraamnion, kehamilan ganda
 Kelahiran yang terlalu cepat atau lama
 Paritas tinggi
 Korioamnionitis
 Induksi atau stimulasi persalinan
 Magnesium sulfat
Komplikasi
 Infeksi
 Shock hipovolemia jika penanganan tidak adekuat
Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda perdarahan
 Uterus lembek
 Dapat terjadi tanda-tanda shock

2.4. Penatalaksanaan
1. Masase dan Kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang
akan menghentikan perdarahan. Kompresi uterus bimanual dapat ditangani
tanpa kesulitan dalam 10-15 menit. Biasanya sangat baik mengontrol
bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna.
Bila uterus refrakter oksitosin dan perdarahan tidak berhenti setelah
kompresi bimanual maka harus dilakukan tindakan terakhir yaitu
histerektomi.
Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15
detik)
- Gunakan sarung tangan DTT panjang
- Bersihkan vulva dan perineum dengan cairan antiseptik
- Kosongkan kandung kemih
- Mengeluarkan semua bekuan darah atau selaput yang mungkin masih
tertinggal
- Segera memulai Kompresi Bimanual Internal (KBI)
a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan
lembut masukan secara obstetric (menyatukan kellima ujung jari)
melalui introtus ke dalam vagina ibu
b. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan
darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak
dapat berkontraksi secara penuh
c. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan
dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan
mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus
ditekan dari arah depan ke belakang
d. Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka
(bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang
miometrium untuk berkontraksi
e. Evaluasi keberhasilan :
 Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan
melakukan KBI selama 2 menit kemudian perlahan-lahan
keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala IV
 Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan masih berlangsung,
periksa ulang perineum, vagina dan serviks apakah terjadi
laserasi. Jika demikian segera lakukan penjahitan untuk
menghentikan perdarahan.
 Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan
keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna,
kemudian langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri
selanjutnya

- Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, suruhlah anggota

keluarganya untuk melakukan Kompresi Bimanual Eksternal (KBE)
 1. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan
korpus uteri dan diatas simfisis pubis
2. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang
korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakn
untuk mencakup atau memegang bagian belakang uterus seluas
mungkin
3. Lakukan kompresi uterus dengan saling mendekatkan tangan depan
dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium
dapat dijepit secara manual. Cara ini dapat menjepit pembuluh
darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi

sementara kita memberi injeksi methergin 0.2 mg IM dan memulai

infuse IV (RL dengan 20 IU oksitosin / 500 cc terbuka lebar / guyur)
- Jika uterus tetap tidak berkontraksi lanjutkan kembali KBI segera
setelah kita memberikan injeksi mathergin dan memulai infuse IV
- Jika uterus belum juga mulai berkontraksi setelah 5-7 menit, segeralah
perujukan dengan IV tetap terpasang dengan laju 500 cc / jam hingga
tiba di tempat perujukan atau jumlah seluruhnya 1.5 liter diinfuskan.
Lalu teruskan dengan laju infuse 125 cc/jam

2. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan postpartum banyak, maka penanganan awal
yaitu resusitasi dengan oksigen dan pemberian cairan yang cepat,
monitoring tanda-tanda vital, jumlah urine, dan saturasi oksigen.
Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk
persiapan transfusi darah.

3. Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior
hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat
seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor
oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekuensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infuse dengan RL 20 IU per lliter, jika sirkulasi kolaps
bisa diberikan oksitosin 10 IU IMM. Perdarahan popstpartum dini
sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan
penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan aktif yang terjadi.
4. Uterine lavage dan uterine packing
Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke
dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia
uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47 – 50 langsung ke dalam cavum uteri
menggunakan piupa infus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum
sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen
bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam
penanganan ini dan antibioda broad-spectrum hasrus diberikan. Uterine
packing harus dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi
cairan dan transfuse darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak
tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan
dilakukan operasi.

5. Opratif
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka
keberhasilan 80-90%.

6. Ligasi arteri Ilianka Interna

Identifikasi bifurkaisol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk
melakukannya harus dilakukan insisi5-8 cm pada peritoneum lateral
parallel dengan garis ureter setelah poriteneum dibuka, ureter ditarik ke
medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2.5 cm distal bifurkasio iliaka
interna dan eksterna. Klem dilewatkan ke belakang arteri dan dengan
mengguanakan benang non absorbable dilakukan dua ligasi bebas berjarak
1.5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut
arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah
ligasi. Resiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka dapat
menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan inji dokter harus
mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

7. Teknik B-Lynch
Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture” ditemukan oleh
Christoper B Lynch 1997, sebagai tindakan operative alternative untuk
mengatasi perdarahan postpartum akibat atonia uteri.

8. Histerektomi
Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika
terjadi perdarahan postparum masih yang mebutuhkan tindakan operatif.
 Insidensi mencapai 7-13 per 100.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi
pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

9. Ligasi arteri uterine

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka
keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang
berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika
dilakukan SC, ligasi arteri uterina dilakukan 2-3 cm dibawah isrisan
segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik
yang besar dan b enang absorbable yang sesuai. Arteri dan venauterine
diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterine, masuk ke
miometrium keluar dibagian avaskular ligamentum latum lateral vasa
uterine. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi
harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting
untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan dapat dilakukan jika
langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah
rahim. Dengan menyisihkan vesika uterina, ligasi kedua dilakukan
bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa
uterina diatas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar arteri uterina pada
segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju servik, jika
perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.

2.5. Edukasi/ prognosis

Prevensi : Manajemen aktif kala 3 dan identifikasi faktor risiko, dan
mempersiapkan diri apabila terjadi atonia uteri pada setiap
persalinan.
Rehabilitasi : Pasien diawasi hingga hemodinamik stabil
Prognosis : Baik dengan penangan yang sesuai
 BAB III
DOKUMENTASI KEBIDANAN

Oleh :
Waktu :
Pukul : 18.00 WIB
KALA I
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Swari Utara, Sukun. Kota Malang

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Ibu hamil anak kedua, UK 40 minggu, mengeluh perutnya terasa mulas
dan nyeri punggung menjalar ke perut bagian bawah sejak pukul 14.00
WIB, serta mengeluarkan lendir bercampur darah.
2. Riwayat Menstruasi
2.1 Menarche : 14 tahun
2.2 Siklus : 24 hari
2.3 Lama : 6-7 hari
2.4 Banyaknya : 3x ganti pembalut
2.5 Teratur/ tidak : Ibu mengatakan menstruasinya teratur
2.6 Sifat darah : Ibu mengatakan darahnya bersifat encer dan merah
 2.7 Dismenore : Tidak ada

3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan sekarang adalah perkawinan yang pertama untuk suami dan
istri, lama perkawinan sudah 3 tahun secara agama maupun negara.

4. Riwayat kehamilan sekarang

4.1 HPHT :
4.2 TP :
4.3 Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini :
Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Kadang-kadang terasa kencang
4.4 Pemeriksaan kehamilan :
Trimester I : ANC sebanyak 2x di RB, dengan keluhan mual
muntah
Trimester II : ANC sebanyak 3x di RB, mendapat imunisasi TT₂
Trimester III : ANC sebanyak 2x di RB, keluhan kadang-kadang
terasa kencang
4.5 Riwayat Imunisasi TT :
Ibu sudah mendapat imunisasi lengkap TT₁ pada usia kehamilan 5
bulan dan TT₂ usia kehamilan 6 bulan di Bidan.
4.6 Pergerakan janin dalam 24 jam : ibu mengatakan sebelum mulas
merasakan gerakan janin sering dan kuat. Pada saat his timbul
gerakan janin sedikit berkurang.
4.7 Tanda-tanda persalinan
 His : jarang dan lemah
 Sejak : siang hari, pukul 14.00 WIB
 Frekuensi : 2x/ 10 menit
 Lamanya : 20 detik
 Pengeluaran
pervaginam : lendir bercampur darah
 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kesulitan BB/PB/JK Keadaan
Tahun Usia Jenis Tempat
No. dalam Penolong Keadaan laktasi
Persalinan kehamilan Persalinan persalinan
persalinan bayi saat nifas
38
1 Aterm spontan PMB - bidan baik Lancar
minggu

2 Sekarang

6. Riwayat Kesehatan
6.1 Riwayat kesehatan sekarang
 Penyakit menular : tidak mempunyai penyakit TBC atau hepatitis.
 Penyakit menurun : tidak mempunyai penyakit hipertensi, DM, atau
asma
6.2 Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit menular : tidak mempunyai penyakit TBC atau hepatitis
 Penyakit menurun : tidak mempunyai penyakit hipertensi, DM, atau
asma
 Pasien ridak pernah di rawat di RS atau menjalani operasi apapun.
6.3 Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit menular : tidak mempunyai penyakit TBC atau hepatitis
 Penyakit menurun : tidak mempunyai penyakit hipertensi, DM, atau
asma
 Tidak ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga
6.2 Perilaku Kesehatan
 Penggunaan alkohol/
obat-obatan sejenis : tidak pernah
 Pengonsumsi jamu : tidak pernah
 Merokok : tidak pernah

7. Pola pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari

7.1 Pola Nutrisi
 Pola makan
Makan 2-3 kali sehari
Menu nasi, lauk (tahu, tempe), sayur
 Pola minum
Air putih dan teh
8-9 gelas
 7.2 Pola sehari-hari
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu,
mengepel.
7. 3 Pola Eliminasi
 BAK : lancar, tidak merasa sakit , sudah 6 kali pagi ini.
 BAB : lancar, tidak ada keluhan, dari semalam baru 1 kali
7.4 Pola Istirahat
 Tidur malam 7-8 jam
 Tidur siang 1-2 jam
7.5 Personal Hygiene
 Mandi 2x sehari
 Keramas 2 hari sekali
 Gosok gigi 2x sehari
 Ganti baju dalam dan luar 2x sehari
7.6 Aktivitas seksual
2 kali seminggu dan tidak ada keluhan

8. Riwayat Spiritual
 Bila agama Islam, shalat,
Pengajian : ya, dilakukan

9. Riwayat KB
 Jenis alkon : belum pernah KB
 Sudah digunakan selama : belum pernah KB
 Alasan lepas alkon : belum pernah KB

C. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Kesadaran : Composmentis
4. Tinggi Badan : 156 cm
6. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Pernapasan : 22x/menit
 Nadi : 80x/ menit
 Suhu : 36ºC
7. BB sebelum hamil 45 kg
Kenaikan BB selama hamil
TM I : 4 kg
TM II : 4 kg
TM III : 4 kg
BB sekarang 57 kg
8. LILA : 21,5 cm

D. Pemeriksaan Khusu Kebidanan (Pemeriksaan Fisik Head To Toe)

1. Kepala : simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan
2. Muka
 Kelopak mata : tidak cekung
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik

3. Mulut dan Gigi

 Lidah dan geraham : bersih
 Gigi : tidak karies
 Bibir : tidak pecah-pecah atau sariawan

4. kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran

5. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
6. Dada
 Jantung : terdengan lup dup
 Paru-paru : tidak terdengar wezing
 Payudara
 Pembesaran : ada
 Puting susu : menonjol
 Benjolan : tidak ada
 Rasa nyeri : tidak ada
 Hiperpigmentasi : ada sekitar areola dan puting
 Pengeluaran : kolostrum hanya sedikit

7. Abdomen
 Bekas luka operasi : tidak ada
 Pembesaran : ada sesuai UK kehamilan
 Konsistensi : keras
 Bejolan : tidak ada
 Pembesaran lien lier : tidak ada
  Palpasi Uterus
 Leopold I
TFU 3 jari bawah px, pada fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak
melentingyang berarti bokong.
 Leopold II
Perut sebelah kanan ibu teraba papan panjang dan luas yang berarti
punggung. Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin
yang berarti ekstrimitas.
 Leopold III
Bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras yang bearti kepala
 Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP
 TFU Mc. Donalds : 32 cm

 Fetus
 Letak : belakang kepala
 Presentasi : kepala
 Penurunan : Hodge I
 Pergerakan : aktif
 Observasi his
 His : ada
 Sejak : 14.00 WIB
 Frekuensi : belum teratur
 Lamanya : 20 detik
 TBJ : (32-11) 155 -> 21 x 155 = 3255 gr
 DJJ : terdengar teratur dan kuat dengan frekuensi
130 kali/ menit. Punctum maksimum di
bawah pusat sebelah kanan.

8. Anogenital (inspeksi)
 Perinium : tidak ada luka
 Vulva dan vagina
 Warna : merah
 Luka : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah
 Kelenjar Bartolini : tidak ada pembengkakan
 Anus : tidak ada hemoroid
9. Punggung dan pinggang
 Posisi punggung : tulang belakang sedikit lordosis
 Nyeri pinggang : tidak ada

10. Ektermitas
 Oedema : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Varices : tidak ada
 Refleks patella : (+) positif kanan kiri

11. Pengukuran Obstetrik

 Lingkar panggul : 85 cm
 Distansia Spinarum : 25 cm
 Distansia Kristarum : 30 cm
 Boudenloque : 20 cm

E. Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 8rg %
 Golongan Darah :B
 Albumin dan reduksi urine : negatif (-)
 USG : tidak pernah

F. Pemeriksaan Dalam
Tanggal :
Waktu : 18.00 WIB
1. Dinding vagina : teraba rugae, tidak ada benjolan
2. Portio
 Konsistensi : lunak
 Pembukaan : 3 cm
3. Ketuban : (+)
4. Presentasi : Kepala
5. Penunjuk : Ubun-ubun kecil
6. Penurunan : Hodge I, 4/5

II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSIS, DAN KEBUTUHAN

1. Diagnosis Ibu
Ibu G₂P₁A₀ usia kehamilan 40 minggu 2 hari, T/H/I, letak memanjang,
posisi punggung kanan, presentasi kepala, inpartu kala I, fase laten.
a) Data Dasar Subjektif
 HPHT : TP :
 Ibu mengatakan mules pada perutnya
 Ibu mengatakan mengeluarkan lendir dan darah
 Ibu mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan

b) Data Dasar Objektif2

 Kondisi umum baik
 Kesadaran composmentis
 TTV dalam batas normal
 Pemeriksaan Leopold
1. Leopold I
TFU 3 jari bawah px, pada fundus teraba bagian bulat, lunak,
tidak melentingyang berarti bokong.
2. Leopold II
Perut sebelah kanan ibu teraba papan panjang dan luas yang
berarti punggung. Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian
kecil janin yang berarti ekstrimitas.
3. Leopold III
Bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras yang bearti
kepala
4. Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu (divergen) penurunan kepala 4/5 .
Bagian terendah janin sudah masuk PAP
a. Kontraksi uterus 2x/10 menit, lamanya 20-40 detik.
b. DJJ 130 kali/ menit. Punctum maksimum di bawah pusat
sebelah kanan.
c. TFU Mc. Donalds : 32 cm
d. Ibu tampak gelisahdan seperti ingin menangis bila nyeri
timbul, ibu dalam inpartu kala I.
 Genitalia luar dan rektum : pengeluaran lendir darah
 Pemeriksaan vagian (pukul 18.00 WIB)
Porsio lunak, pembukaan 3 cm, presentasi kepala kepala turun di
Hodge I, selaput ketuban (+)
 Pemeriksaan penunjang
Albumin urine negatif
HB 8gr %
2. Masalah
 Ibu mengatakan perut terasa mulas sejak siang jam 14.00 WIB disertai
lendir bercampur darah. Ibu mengatakan takut dan cemas dalam
menghadapi persalinan serta ibu tampak gelisah.

3. Kebutuhan
a. Persiapan fisik dan mental
b. Pengalihan rasa nyeri
c. Informasi tentang kemajuan persalinan
d. Nutrisi untuk proses persalinan
e. Penyuluhan cara meneran aktif

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang kondisi ibu dan janinnya saat ini
2. Menghadirkan orang terdekat untuk menemani ibu saat persalinan
3. Melakukan observasi Kala I
4. Bimbing pasien untuk rileks
5. Beri pasien makan atau minum
6. Siapkan alat partus, set hecting, pakaian pasien dan pakaian bayi.
7. Diskusikan posisi persalinan yang akan dipilih
8. Bimbing dan bantu pasien untuk berkemih
9. Ajari ibu meneran yang efektif
10. Observasi keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan
11. Siapkan cairan infus RL
12. Beri ibu obat ampicilin 1 mg atau menurut advis dokter, berikan ampicilin
2 gr atau amoksilin 2 gr per oral.
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik dan
memberikan dukungan bahwa pasien dapat melahirkan bayinya secara
normal.
2. Melibatkan orang terdekat dalam pendampingan persalinan bertujuan agar
pasien merasa mendapat dukungan dari orang terdekatnya.
3. Melakukan observasi persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus
yang teratur dan meningkat hingga serviks membuka lengkap ( 10 cm).
4. Membimbing pasien cara untuk rileks saat ada his, dengan menarik napas
panjang kemudian dilepaskan dengan cara meniupkan napas sewaktu ada
his.
5. Memberikan makan dan minum agar pasien dapat memenuhi kebutuhan
energi dan nutrisi guna mencegah terjadi dehidrasi.
6. Menyiapkan set partus, set hecting, set alat pertolongan bayi segera setelah
lahir, pakaian pasien dan pakaian bayi
7. Mendiskusikan dengan pasien dan suami mengenai posisi melahirkan yang
akan dipilih. Bidan memberikan penjelasan mengenai keuntungan dari
masing-masing posisi dan memberikan contoh mengenai gambaran posisi
melahirkan yang dapat dipilih oleh pasien.
8. Membimbing dan membantu pasien jika merasa ada dorongan untuk
berkemih, karena jika kandung kemih penuh dapat menghalangi
penurunan kepala.
9. Mengajari ibu meneran yang efektif
* Menganjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya
selama kontraksi
* Memberitahu ibu untuk tidak menahan nafas saat meneran
* Memberitahu ibu untuk berhenti meneran dan dan beristirahat di antara
kontraksi
* Meminta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran
10. Melakukan observasi keadaan pasien, janin dan kemajuan persalinan
menggunakan partograf
11. Pemberian infus RL dengan 20 tetes/ menit. pasang infus menggunakan
jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NC. Infus 1
L dalam 15 sampai 20 menit. jika mungkin infuskan 2 L dalam waktu satu
jam pertama, kemudian turunkan ke 125 cc/ jam.
 12. Memberikan obat ampicilin 1 mg atau menurut advis dokter, berikan
ampicilin 2 gr atau amoksilin 2 gr per oral.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah tahu keadaanya. Bahwa keadaan ibu baik, ibu tampak gelisah
dan cemas menghadapi persalinan.
2. Ibu didampingi suami dalam persalinannya
3. Observasi kala I telah dilakukan
4. Ibu bisa melakukan relaksasi saat his dengan benar
5. Ibu makan dan minum untuk memenuhi kebutuhan energi
6. Ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu seta penolong
sudah dipersiapkan
7. Ibu memilih posisi setengah tidur saat melahirkan
8. Ibu bisa meneran dengan efektif
9. Melakukan observasi keadaan pasien, janin dan kemajuan persalinan
menggunakan partograf
10. Infuse sudah di siapkan
11. Obat sudah diberikan dan ibu mau meminumnya.
DAFTAR PUSTAKA
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan.
Yogyakarta : Nuha Medika
Norma D, Nita. Mustika. 2018. Asuhan Kebidanan: Patologi Teori dan Tinjauan
Kasus. Yogyakarta: Nuha Medika
Pudiastuti, Ratna Dewi. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Patologi.
Yogyakarta : Nuha Medika
Eniyati, Afifin Sholihah. 2013. Asuhan Kebidanan pada Persalinan Patologi.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar
Sukarni, Icesmi, Margareth ZH. 2015. Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Dilengkapi dengan Patologi. Yogyakarta : Nuha Medika
Sulityawati, Ari, Esti Nugraheny. 2014. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin.
Jakarta : Salemba Medika
Jannah, Nurul. 2011. Konsep Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Ar-Ruzz
Media